2017年三级医院创建应知应会手册(第一部分)(共20页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上2017年三级医院创建应知应会手册第一部分专心-专注-专业2017年三级医院创建应知应会手册第一部分1. 自己岗位职责是什么？答：我的岗位职责是（根据自己岗位回答）2. 我院的院训是什么？根据医院情况填写3. 我院“十三五”发展主要内容是什么？根据医院情况填写4. 医疗卫生工作人员的职业道德是什么？答：医疗卫生工作人员的职业道德是医疗卫生工作人员在履行职责中应当具备的基本思想品质。全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作，是各类医疗卫生工作人员应共同遵守的道德准则。5.

2、医师职业道德规范是什么？答：一、救死扶伤，敬业爱岗 二、尊重患者，关爱生命 三、尊重同事，平等相处 四、仪表端庄，举止文明 五、医术求精，慎言守密 六、遵纪守法，廉洁行医6. 护士职业道德规范是什么？答：一、忠于职守、患者第一 二、勤奋学习、精益求精 三、热情体贴、认真负责 四、互尊互助、团结协作 五、仪表端庄、慎独守密7. 检验人员职业道德规范是什么？答：（1）急诊化验随叫随到，对行动不便或危重患者要主动协助采集标本，并及时报告检测结果；优先照顾老年和婴幼儿患者。 （2）坚持执行双核对制度，严格执行隔离消毒操作规程和一次性医疗用品的使用规定。 （3）珍惜和合理使用标本，避免重复采样；采集标本

3、时，要告知患者取报告的时间和地点。 （4）及时、准确完成检测报告，按时出报告、帮助患者查询结果。 （5）对结果有疑义的报告要复查验证，严格执行危急值报告制度。 （6）坚持原则、尊重科学、实事求是，不谎报数据，不徇私情伪造报告。8. 药剂人员职业道德规范是什么？答：（1）仪表端正、态度和蔼，不讲忌语、不做与工作无关的事。 照顾老年患者。 （2）严格执行四查十对，按配方向患者告知药物用法。 （3）遵守药品采购规定，不利用职务之便收受回扣。 （4）严格执行有关法规规定，做好毒、麻、高危等药品的使 用、保管和管理。9. 放射人员职业道德规范是什么？答：（1）准时开机接待患者，优先照顾危重患者拍片，急诊

4、床边拍片随叫随到，指导患者配合拍片时，动作轻柔，不增加患者的痛苦。 （2）坚守岗位、不干私活、不讲忌语。 （3）严格执行“三核对制度”，坚持集体读片会诊制，出示报告及时，运用医学术语确切。 （4）爱护仪器设备、严格操作规程、对患者及陪护人员采取必要的防护措施。 （5）检查结束，确认无误后告知患者取报告的时间和地点。10. 医院管理人员职业道德规范是什么？答：（1）大公无私、严于律已，勇于创新、服务基层廉洁自律、不以权谋私，办事坚持原则，有开拓创新观念，坚持为业务第一线服务。 （2）严格要求、以人为本，依法管理、以德服人爱岗敬业、求真务实，善于听取和吸纳不同意见，做好部门间的协调和管理，坚持照章

5、办事，不徇私情，坚持思想教育。 （3）识贤任能、敢于负责，谦虚谨慎、平易近人作风深入，密切联系群众，文明礼貌，以诚待人，不弄虚作假，尊重知识、尊重人才、勇于开展批评与自我批评。11. 医院从业人员基本行为规范是什么？答：仪表端庄，举止文明。语言亲切，态度和蔼。主动服务，热情周到。一视同仁，诚信为重。诊疗严谨，操作规范。钻研业务，精益求精。廉洁自律，医风端正。关爱患者，呵护生命。12. 医师行为规范是什么？答：(1) 文明行医，救死扶伤，尊重生命，不得拒绝或拖延任何急救处置。 (2) 尊重患者被救治的权利，严格执行医疗机构感染控制任务，合理检查、用药、治疗，因病施治。严格执行诊疗操作规范和用药指

6、南，不得隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及资料；不得多收、乱收和私自收取费用；不得违规使用毒麻类、精神药品和放射性药品。不得随意扩大诊疗范围，不得过度医疗，不得误导或夸大病情。 (3) 恪守职业操守，廉洁从医，不得参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不得倒卖挂号，不得从患者身上非法谋利。13. 护理人员行为规范是什么？答：(1) 严格执行护士条例，遵守法律法规、规章制度和诊疗技术规范。 (2) 做好护理工作，在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。(3) 按照病历书写基规范要求，认真书写、管理护理病历，不得伪造、隐匿、

7、修改、销毁护理病理数据。14. 医技人员行为规范是什么？答：(1) 爱护仪器设备，严格遵守操作规程。不得违反操作程序，不得谎报数据，不得伪造报告。 (2) 正确运用医学术语，保证报告结果的准确性。按时、准确出具检查、检验报告，耐心帮助患者查询结果。对结论有异议的报告要及时复查验证，并提示临床医师注意。 (3) 指导患者配合检查，对接触放射性物质的相关人员，做好必要的防护。在检查过程中注意保护患者的隐私。(4) 合理采集、使用、保护标本。15. 药剂人员行为规范是什么？答：(1) 严格执行中华人民共和国药品管理法及相关法律法规，严格执行用药指南，不得私自销售和挪用药品。 (2) 不得私自修改处方

8、。 (3) 严格执行药品数据的保密工作，不得泄露处方量等相关数据及资料。16. 医院如何对医疗服务规范实施监督？答：（1）医院行政领导班子负责本规范的贯彻实施。 医院纠风部门和纪检监察部门协助行政领导班子抓好本规范的落实，并负责对实施情况进行监督检查。 （2）医院从业人员实施和执行本规范的情况，应列入医师定期考核和医务人员医德考评的重要内容，作为职称晋升、评先评优的重要依据。 （3）医院从业人员违反本规范的，由医院视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优、评职资格或缓聘、解职待聘、直至解聘；医师、护士违反本规范的，依据中华人民共和国执业医师法、护士条例等有关法律法规，视情节轻重给予警告

9、、责令暂停执业活动，直至吊销执业证书；党员违反本规范的依据中国共产党纪律处分条例给予纪律处分。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。17. 公民道德基本规范是什么？答：中共中央公民道德建设实施纲要提出了“爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”二十字的公民道德基本规范。18. 首问负责制基本要求是什么？答：主动问候、有问必答、耐心真诚、解答所难。19. 首问负责制具体内容是什么？答：（1）工作人员接待病人就诊或遇病人询问时，要主动相迎，有问必答。回答时应热情、耐心，直至病人理解、满意为止。（2）对病人所提问题，无论和本业务相关与否，每位工作人员都必须按要求进行解答: 本职范围内的

10、，必须负责解决； 非本职范围的，也要主动帮助解决，说明途径和方法，并明确告之解决问题的部门及地点，为病人提供便利； 遇老弱病残或有特殊困难者，由导医或预检人员陪同，负责联系就诊部门，给予优先照顾。（3）工作人员接诊或遇病人询问时，要遵守医疗技术服务规范和文明用语规范要求，不得有推诿、冷漠病人的行为。因在服务过程中引起病人不满，造成病人意见或投诉者，按院精神文明综合目标考核和奖惩管理办法处理。20. 我院员工日常礼仪规范是什么？答： 仪表端庄、精神饱满。男士不蓄长发胡须，女士工作时间不浓妆艳抹和佩戴首饰。 穿着整洁得体，不穿过于暴露的衣服。按需规定穿工作服、配证上岗。 注重自己的言行举止，日常接

11、待自觉使用文明用语，礼貌待人，热忱服务。不行为粗暴，大声喧哗。 拨打接听电话应符合规范，语言亲切简练，答复准确，代转事项诚实守信。 准时参加会议。开会不迟到、不早退，不随意交头接耳，不随意接听电话，手机处于静音状态。 自觉养成积极主动工作精神，工作团结协作，不推诿扯皮，遇到问题及时汇报，及时处理。21. 你知道全院卫生法律法规教育的内容吗?答：中华人民共和国献血法（主席 1998） 中华人民共和国执业医师法（主席 1999） 中华人民共和国侵权责任法（主席 1999） 医疗事故处理条例（国务院 2002） 处方管理办法（卫生部 2007） 医疗机构临床用血管理办法（卫生部 2012） 抗菌药物

12、临床应用管理办法（卫生部 2012）22. 这些法律法规的主要内容有：(1) 医师必须得到卫生行政许可机构培训并且考核合格后才能取得麻醉药品和精神药品处方权。(2) 医师执业必须具备二证：资格证和执业证。(3) 医疗事故处理条例于2002年4月4日国务院令第351公布，该条例自 2002.9.1 起正式实施。(4) 医疗事故共分4个级别。医方承担的四种责任程度是：完全责任（100%）、 主要责任（70%）、 次要责任（30%）、 轻微责任（10%）。(5) 病历属于法律文书，是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件，具有法律性 。(6) 医疗事故鉴定由 医学会 组织，分为：一级鉴定、 二级鉴定；

13、必要时中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。(7) 原始病历分为客观病史资料和主观病史资料。一旦发生医疗纠纷，患方只能复印客观病史资料，主观病史资料封存，由医方保管。(8) 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历。(9) 医疗机构及其医务人员应对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应承担法律责任。(10) 2010年7月我国颁布并实施中华人民共和国侵权责任法。医疗行为存在过失，不管是否造成损害后果，均要承担侵权责任。(11)

14、患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 伪造、篡改或者销毁病历资料。(12) 医疗机构同一科室在12个月内发生两起以上“二级以上、责任程度为主要责任以上”的医疗事故或三起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的，由卫生行政部门责令该科室限期停业整顿直至吊销其诊疗科目。(13) 对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业证书的行政处罚。(14) 对有以下情形之一并造成二级以上医疗事故的主要责任人，给予吊销执业证书的行政处罚：发错药，打错针，输错血,

15、 拍错片； 错报或漏报辅助检查结果； 开错手术部位,将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；擅离职守；不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。(15) 医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不符的医学证明文件。(16) 医师应当使用经国家相关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，应当遵循有关药物临床应用指导原则 、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。(17) 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循 有效、经济、安全原则。(18) 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考

16、核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。(19) 药品不良反应是指合格药品，正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良事件是治疗过程 中所发生的任何不幸的医疗卫生事件。(20) 医务人员发现可能与用药有关的严重不良反应/事件，在做好观察与记录的同时，应及时报告本机构 药学部门和医疗管理部门 。23. 患者安全十大目标是什么？落实这些目标的制度有哪些？答：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。查对制度、患者身份识别制度和程序、手术前患者确认制度目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确

17、执行医嘱。抢救危急重症患者口头医嘱执行制度及流程 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。查对制度、手术安全核查制度、手术前患者确认制度手术部位识别标示制度 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。手卫生管理制度 目标五：提高用药安全。各项合理用药制度和规定 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。临床检验危急值报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。跌倒坠床管理制度 目标八：防范与减少患者压疮发生。压疮管理制度 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。差错事故登记、报告制度医疗安全（不良）事件报告制度 目标十：鼓励患者参与医疗安全。医患

18、沟通制度、患者知情同意制度、查对制度、手术安全核查制度、手术前患者确认制度24. 你知道有哪些医疗核心制度吗?答：（1）首诊医师负责制度 （2）三级医师查房制度 （3）病例讨论制度（疑难危重病例、死亡病例）（4）会诊制度（5）重危病人抢救制度 （6）术前讨论制度 （7）医疗查对制度（8）医师值班、交接班制度（9）医疗技术准入制度 （10）病历书写基本规范及管理制度 （11）病历书写基本规范 （12）临床用血审批制度 （13）手术分级管理制度（14）差错事故登记、上报制度（15）手术安全核查制度（16）分级护理制度（17）抗菌药物分级管理制度（18）信息安全管理制度25. 核心制度及其他医疗制度

19、的重要内容有哪些？答：（1）首诊医师负责制指第 1 个接诊患者的科室、医师应对患者负责到底的制度，首诊医师对已接诊的患者，确不属于首诊科室诊治的患者，在需要会诊及转诊时的情况下，首诊医师应先写好病历、检查后再转到有关科室进行会诊及治疗。首诊医师对诊断未明的患者应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待诊断基本明确后转入有关科继续治疗。(2 )三级查房制度要求：患者入院后，住院医师必须在2小时内进行一级查房。主治医师必须在24小时内完成二级查房。主任/副主任医师必须在72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二

20、级查房。住院医师查房的职责是对所管病床住院患者按时进行查房、巡诊，观察病情变化、检查和分析检验检查结果，征询患者意见，记录病程信息，汇报和请示上级医师。主治医师查房的职责是对本组患者进行系统查房和重点检查，听取下级医师的汇报，决定一般手术和必要的检查及治疗，检查下级医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录，决定患者出院和转科。参加本组危重患者抢救和会诊 。主任（副主任）医师查房的职责是审查新入院、重点病例的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查及治疗，决定院内、外的会诊。抽查病历和其他医疗文件书写质量。结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况。分析病例，介绍国内、外先进

21、的理论及诊断、治疗新方法。参加危重患者的抢救工作及科内突发事件的处理。听取医师、护士对医疗、护理的意见。(3)病例讨论制度（疑难病例、危重病例、死亡病例）对各类病例的讨论时限规定如下： 疑难病例应在入院两周内进行讨论。 危重病例应根据病情随时组织讨论。 一般死亡病例，应在患者死亡后一周内进行讨论。 特殊及意外死亡病例，应及时组织讨论并限24小时内完成。 做尸检的病例，应在病理报告做出后的一周内进行讨论。（4）会诊制度规定，科间普通会诊要求 24-48 小时内完成，急会诊要求应邀会诊科室接到急会诊通知后应由当天具有资质医师 前往10分钟内到达申请科室，不得以任何理由延迟或拒绝。会诊时经治医师应陪

22、同，并详细介绍病情。会诊后，经治医师应及时将会诊情况进行病程记录。（5）重危病人抢救制度，医师护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，医师护士核对无误后方可执行。做好抢救记录，要求记录及时、准确、完整。抢救工作由当班最高级别医师主持，并应及时填写 病情危重通知单，一式三份，一份交患者家属，一份贴在病历上，一份交医务处。严格执行交接班制度，必须坚持床边交班，做好病程记录，并扼要记入 交班本。（6）术前讨论制度规定，所有择期手术病例都需要进行术前讨论，讨论于术前准备基本完成时进行，必须在手术前完成。（7）医疗查对制度的工作要求贯穿于整个医疗过程中。（8）值班、交接班制度要求，交接班记录的病例包括：

23、新入院的患者、危重患者、手术患者、特殊患者。值班医师在遇有疑难问题时，应即时报告上级医师处理。各级医师在值班时必须坚守工作岗位，禁止外出，杜绝离岗现象。如因抢救，急会诊等医疗工作需短暂离开者，应将去向告知其他值班医生或值班护士。 (9)医疗技术准入制度重要内容有： 新医疗技术分为以下三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 (10)病案管

24、理制度规定，为遵守保护性医疗制度，医师查房时不应让患者翻阅病历。患者需要了解病情，应由床位医师或病房有关医师告之。未按规定办理借取或借阅手续者，任何人不得以任何理由或私自将病历带出病史室。调阅或查询病历人员只允许在病史室指定地点阅读，不得将病历携带出病史室。(11)病历复印规定，医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料称为“客观病历”，包括入院录、体温单、医嘱单、所有的化验单影像报告、手术及麻醉记录、护理记录、手术同意书、特殊检查同意书、病理资料等。其余部分称为“主观病历”，必要时可以“封存”。(12)分级护理制度规定，患者入院后由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。护士根据医嘱具体落实。

25、护理依据患者病情需要，可分为四级：特别护理、级护理、级护理、级护理。 (13)转院转科制度要求，转出医院负责患者转运期间的安全，并根据患者的病情，安排适合的医务人员负责对患者进行转院过程中的观察或监护，以及向患者转入接受医院的交班。 (14)医患沟通制度要求，医患沟通应充分体现以患者为中心的服务宗旨，尊重和维护患者的知情权、选择权和隐私权，尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，耐心倾听患者的倾诉，使用规范的文明服务用语。 (15)保护性医疗和保护患者隐私制度强调，医院视患者健康信息为保密信息，在医疗活动过程中应关心、爱护、尊重患者，充分注意保护患者的隐私。履行告知义务

26、时，应当避免对患者产生不利后果。 (16)重点病例报告管理制度规定上报的病例为：疑难病例、危重病例、死亡病例、特殊病例。 (17)重大手术审批报告制度规定的上报范围为：拟开展的特殊手术（13类）、疑难危重患者的手术、手术分级管理制度分级目录规定的四级手术。 (18)手术分级管理制度中四级手术分类如下：一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格 (19)单病种质量与临床路径管理制度要求，患者纳入临床路径管理必须做到：判断是否入组；开加入临床路径医嘱；发生变异或退出时在病程记录中说明原因；患者满意度调查。(20)出院制度所规定的出院计划需包括：康复指导、用药建议、随访管理。