2017年三级医院创建应知应会手册第二部分(共18页).docx

《2017年三级医院创建应知应会手册第二部分(共18页).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2017年三级医院创建应知应会手册第二部分(共18页).docx（18页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上2017年三级医院创建应知应会手册第二部分2017年三级医院创建应知应会手册第二部分26. 心肺复苏相关理论知识你掌握了吗？答：（1）摆放体位：患者仰卧平躺于硬的平面上。 （2）评估判断：评估现场安全性，判断患者呼吸、颈动脉搏动 （3）启动求救：打电话给120。 （4）胸外按压：频率100次/分，深度5cm，部位：双乳头联线胸骨中心或胸骨中下1/3处。 （5）开放气道：采用仰头抬颏法，保持气道通畅。 （6）人工呼吸： 简易呼吸器：挤压1-1.5s、吹气两次，吹气量以见到胸部起伏为宜。 人工呼吸：捏鼻，口对口密封，吹气1-1.5s，停2s，连续两次，见胸廓抬起，潮气量5

2、00-600ml。 （7）胸外按压与人工呼吸比例：30：2，操作5个循环后再次判断。27. 患者主要权益有哪那些？主要义务有哪些？答：患者的权利：医疗权、知情权、隐私权、申诉权、决定权。 患者的义务： （1）提供真实身份信息，如实陈述病情的义务， （2）遵守医嘱的义务 （3）支付医疗费用及其他服务费用的义务 （4）尊重医务人员的劳动及人格尊严的义务 （5）有遵守医疗机构规章制度的义务 （6）有不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务 （7）有爱护公共财物的义务 （8）有接受强制性治疗的义务（急危病人、戒毒、传染病、精神病等）28. 维护患方权益有哪些相关制度？答：（1）患者知情同意告知制度 （

3、2）实验性临床医疗管理制度 （3）患者拒绝治疗管理制度 （4）病情告知、手术和创伤性检查签字制度 （5）患者私人财物的保管工作制度29. 患者知情同意的含义是什么?答: (1) 知情：患者有对涉及本人的病情、诊疗方案和替代诊疗方案及其风险益处、诊疗结果（包括意外情况）、无独立执业资格的医务人员参与的医疗工作范围、费用开支、临床试验等真实情况的了解、被告知的权利。 (2) 同意：患者在知情的前提下有选择、接受或拒绝的权利。30. 知情同意的方式有哪二种，特殊情况下如何处置?答：(1)口头知情同意：对操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的有创检查或治疗，患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充

4、分准备的情况下，在向患者或其授权委托人口头交待检查、治疗的意义并征得患者或其授权委托人同意后即可实施。如周围浅表静脉穿刺、常规肌肉注射、留置导尿、鼻饲胃管等操作之前，医务人员应向患者或其授权委托人交待其必要性、需要患者进行的配合、可能出现的问题和注意事项，患者或其授权委托人理解并同意之后，即可实施。(2)书面知情同意：对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续，主要包括： 各类手术； 麻醉； 某些创伤性和高风险的检查和治疗，如取材活检、各种内窥镜检查、人工破膜、催产素引产、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、羊膜腔穿刺、

5、各种助产技术、术中快速冰冻切片病理检查、死胎或死亡新生儿尸体剖检、胎盘病理检查等； 输血及血液制品； 新技术； 实验性的临床医疗试验； 化疗； 上级卫生行政部门规定的须给予知情同意的其它情况。31. 实验性临床医疗中患者的权益是什么？答：临床实验开始前，研究者必须向受试者（患者）提供有关临床实验的详细情况，进行书面知情同意告知。需强调受试者自愿参加临床实验，并有权在临床实验的任何阶段退出。32. 患者是否有权拒绝治疗？如何处理？答：（1）医院在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，尊重和支持患者或其授权委托人作决定的权利，在他们了解后果的情况下，有权决定拒绝或终止某项治疗或要求出院。 （2）

6、患者或其授权委托人拒绝接受治疗或要求终止治疗时，主管医生做好下列工作： 向患者或其授权委托人做好解释工作，并在病程录中详细记录： 拒绝或终止治疗可能会产生的后果。 患者或其授权委托人对其决定所应承担的责任。 其它可供选择的治疗方案。 （3）经以上解释，如患者或其授权委托人仍拒绝接受治疗或要求终止治疗或出院，请患者或其授权委托人在病程录中签名。33. 保护性医疗和保护患者隐私制度要求是什么？答：保护性医疗和保护患者隐私制度要求： （1）医务人员在医疗活动过程中应关心、爱护、尊重患者，充分注意保护患者的隐私。对患者在诊疗过程中为诊治疾病所提供的、但不愿他人知道的个人信息予以保护。 （2）医务人员在

7、诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。（3）医务人员在诊疗活动中履行告知义务时，应当避免对患者产生不利后果。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （4）医疗机构及其医务人员不得泄露传染病或病原携带者患者的姓名、地址等个人信息。 （5）医务人员不得在公共场所讨论患者的疾病信息。 （6）医院视患者健康信息为保密信息，在受理查询或复印患者病历资料时，应符合相关法律法规和规章制度，不得随意泄露患者的医疗信息

8、。34. 尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰制度的内容有哪些？答：尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰制度要求： （1）重点了解患者饮食和生活习惯方面的禁忌。 （2）当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并通知医院食堂根据患者的需求为患者准备相应的饮食。 （3）医师在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。 （4）食堂应向患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。 （5）患者在院期间可能进行宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，在不影响医务人员日常工作和其他患者生活的情况下，允

9、许进行日常宗教活动，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。 （6）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。患者拒绝配合、情节严重时上报行政管理部门。35. 什么是患者安全不良事件？答：(1)定义：医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。它可能是已经发生的事故，或是没有发生但可能导致事故发生的危险情况。(2)分类：警讯事件、警讯事件接近差错、医疗差错、接近差错、其他重大不良事件。 警讯事件:一是指与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡、与患者所患疾病或自

10、然病程无关的器官重大损害或功能永久丧失，或发生下列事件：手术错误包括患者错误、部位错误、手术方式错误。二是指患者自杀。三是指偷盗、抱错婴儿。 警讯事件接近差错:指患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗服务，并且对患者身体产生了严重不良影响，但经救治，最终没有导致患者器官重大损害或功能永久丧失或死亡的严重后果。 医疗差错：指患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗护理服务。 接近差错:指患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，但错误在到达患者

11、之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。 其他重大不良事件:指因为当事人故意、过失、行为不当或不做所导致的不可预见的事故，通常有不良后果，或发生下列事件： 严重的输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需要医生进行处理的输血反应。 严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副作用，需要医生进行处理。 重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。 重大诊断相关不良事件：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合。各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失导致不良后果和/或引起医疗纠纷。

12、 麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷。 院内感染：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性。 严重医疗设备器械故障，导致严重不良后果和/或引起的医疗纠纷。 环境和设施、设备不良事件：患者跌倒事件、小儿坠床、水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄漏、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/或引起纠纷。 刑事事件：老年患者走失、患者和员工遭外来人袭击、患者和医院财产被盗和被损坏、患者之间产生激烈矛盾导致损伤。36. 遇到患者安全不良事件该如何处理？答：（1）补救:对任何不良

13、事件，特别是对患者造成伤害的事件，要当机立断，及时补救。 （2）报告:凡发生或发现有关患者不良事件，以及任何潜在危害患者安全的事件，任何人均有上报的责任。 立即口头汇报部门或科室负责人，8小时内口头上报主管部门，24小时内书面上报主管部门；对于严重程度高的事件应立即上报医务科或总值班。并根据要求填写“事件上报表”。 （3）改进:相关职能科室在收到医院不良事件的个例报告后，要积极主动与事件主管职能部门共同对事件发生的原因、过程进行调查、分析，帮助制定最佳整改措施。 （4）医院鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件： 对上报人员的资料采取相应保密措施，不泄露员工的任何信息。 对事件的处理从医院运

14、作系统方面找原因、改流程、做改善，不以单纯惩罚个人为主要解决手段。 对非当事人的上报人员给予奖励。37. 你知道危急检查结果报告制度吗？答：（1）危急检查结果的定义：是指某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果。（2）危急值报告制度内容：在岗检验工作人员发现病人标本检测结果出现危急值时，在确认检测仪器设备正常，室内质控合格的情况下酌情复查所测标本，确保检测结果无误差后，立即将结果电话通知标本送检临床科室的值班医生或科室相关负责人（值班医生不在找科老总，科老总不在找科主任），并同时在“检验结果危急值班报告”登记本上详细记录。记录内容包括：日期、标本接受时间、患者姓名、住院号、科室、

15、床号、检验项目、检验结果、复查结果、电话接听人、报告时间、报告人。危急值报告遵循全程负责制，即谁检测谁报告谁记录。如果在向相关科室报告危急值电话五分钟内无人接听和应答，应迅速向院医务部或总值班报告。出现危急值检验结果的标本，报告后要进行妥善保存以备复检（3）危急检查结果报告范围： 检验科:检验科在检测过程中，如发现下列情况需立即通知相应人员并记录：试验项目 单位低值高值总胆红素（新生儿）umol/L340血糖（新生儿）mmol/L2.216.5血糖（成人）mmol/L2.522.0血钾 mmol/L2.56.5血钠mmol/L120160血钙mmol/L1.63.5血氯mmol/L80115A

16、LTU/L1000Hb（新生儿）g/L80（24h内130）223Hb（成人）g/L50200WBC109/L2.030PLT109/L301000HCT（新生儿）L/L0.330.71HCT（成人）L/L0.150.60PT S520APTTS1070Crumol/L884CGug/mL19.8Rh 血型（-）疟原虫（+）血涂片发现幼稚细胞新生儿血标本直接抗人球蛋白试验阳性突发性事件及院感控制的相关检验微生物检查：血培养阳性，发现细菌无菌体液（腹水等）革兰染色/培养：发现细菌放射科:放射科医师在影像检查过程中，如发现下列情况，经放射科主诊医师核实后立即通知相应人员并记录：张力性气胸、胃肠穿孔

17、引起膈下游离气体、手术后体内残留异物。超声医学:超声科检查医师技师在检查过程中，发现下列情况需立即通知相应人员并记录：急性腹腔出血（外伤、肿瘤破裂）、卵巢扭转。胎儿监护室:胎儿监护医师在检查过程中，发现下列情况需立即通知相应人员并记录：参数异常NST（之前的“无反应”）基线胎心过缓160bpm，持续10分钟基线不稳定变异度胎心变化幅度5 bpm，持续60分钟胎心变化幅度25bpm，持续10分钟正弦波减速多个可变减速持续60秒，FHR下降致60bpm以下晚期减速加速（孕周32周）60min内加速（上升15bpm持续15秒）2次加速（孕周60min内加速（上升10bpm持续10秒）2次病理科:病理

18、科医师在检查过程中，发现下列情况需立即通知相应人员并记录：a) 住院患者病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；b) 常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致；c) 刮宫标本中见脂肪组织（需要除外子宫穿孔者）；d) 宫外孕标本经反复寻找未找到绒毛（须除外继续妊娠者）。心电图室:心电图室各级检查医师技师在检查过程中，如出现下列情况需立即通知相应人员并记录：心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停博、严重电解质紊乱表现等。（4）住院部、急诊科“危急值检查结果”报告流程：检查科室人员发现危急值情况后，在确认临床、检验检查过程中各环节无

19、异常，结果可靠的情况下应立即电话通知病区，同时网上发布报告至病区。若五分钟内相关病区无应答，则立即报告总值班或医教处。病区接到检验科电话通知后，在做好记录的同时，及时报告经治或值班医生。经治医生或值班医生看到检验报告（与LIS网络结果核对无误）后，应立即结合临床情况采取相应治疗措施或报告上级医生或科主任。病区医生在采取治疗措施前，应与护理部门一起确认标本的采集与送检等环节是否符合规范要求，必要时应重新采集标本复检。主管医生需在病程录中记录收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。 住院部、急诊科检验简单流程：检查科室（危急值登记）电话通知病区（同时发布检测报告）接收人做好登记后通知经治或值班医师

20、医师确认检验结果并处置。38. 执行口头医嘱的注意事项是什么？答：（1）在危重患者抢救中，医师无法及时开具书面医嘱的情况下，可下达口头医嘱，必须口述清楚； （2）护士在准备执行口头医嘱前，必须复述一遍，得到医师确认后准备药物； （3）护士在给药前，需请下达医嘱医师再次核对药物名称、剂量及给药途径后执行； （4）医师于抢救结束后应及时补记医嘱。39医疗纠纷中的告知义务是什么？答：（1）患者有权就有关诊断、治疗过程、诊疗结果等向医疗机构职能部门反映情况，提出建议、意见或者投诉请求。（2）患者有权了解医疗机构处理医疗投诉的工作流程（3）患者不接受医疗机构医疗管理委员会的结论性意见，有权申请医疗事故鉴

21、定，（4）患者有权在医疗机构复印或者复制客观病历资料，或申请医疗机构封存患者本人的病历资料（5）患者死亡，死者近亲属有权决定是否申请尸检，同意尸检需填写尸检申请书并签字40医疗纠纷处理有哪些途径？答：(1)医患双方协商解决由院医疗纠纷处理办公室接待处理 (2)第三方调解医患双方向区医患纠纷人民调解委员会申请调解 (3)行政解决患方向区卫生局医疗事故处理办公室申请行政调查处理 (4)民事诉讼患方依法向区人民法院起诉41. 什么是非计划二次手术?应注意什么?答（1）非计划再次手术是指患者在同一次住院期间，因首次手术所导致的并发症或其它不良结果而再次手术。 （2）科主任必须组织非计划二次手术讨论，并

22、向医务科报告。42.抗菌药物分级管理制度如何规定处方权限？答:（1）临床医师经培训并考核合格后可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方。 （2）患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。 （3）患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物时，须经由抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。 （4）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 （5）住院患者进行治疗性应用抗菌药物前，必须先留取相

23、应样本，送细菌培养，明确病原菌和药敏结果，有针对地予以治疗。43. 我院特殊使用抗菌药物有哪些？如何使用？答：亚胺培南/西司他丁（泰能）、美罗培南、氨曲南及万古霉素 特殊使用抗菌药物临床应用程序：应由具有高级职称的科主任（或医疗小组组长）查房签名或感染专家、临床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。44 抗菌药物合理应用控制指标有哪些？答：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60； （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20； （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过20； （4）住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDDs/百人天； （5）类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30。其中，乳腺疾病

24、手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； （6）类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时； （7）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）； （8）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； （9）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%； （10）妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。45 落实抗菌药物处方点评制度的措施有哪些？答：（1）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示； （2）对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内

25、进行通报； （3）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权； （4）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权； （5）药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格； （6）医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。46. 你知道围手术期管理制度主要包含哪些内容？答：（1）手术前管理 手术指征与术前准备。开始进行手术风险评估，并填写手术风险评估表。 术前访视与知情告知。 术前小结和术前讨论：所有住

26、院手术均应有术前小结、所有住院的择期手术均应行术前讨论、重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任组织讨论制订手术方案。 手术医师资质准入。手术医师的确定应按手术分级管理制度执行。 手术通知与会诊。 手术患者身份识别。 手术部位标示。 （2）手术当日管理 手术患者离病房时交接。 手术患者进手术房间前核对。 手术患者麻醉实施前三方（麻醉医师、手术医师、护士）核对，开始填写手术安全核查表。 手术患者手术开始前三方核对，第二次填写手术安全核查表。 手术过程中的手术医师负有完全责任。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 手术过程中的麻醉医师应始终监护患者，不得擅自离岗。 手术过程中

27、发生变化时，须再次征得患者及家属或患者委托人同意并签字后实施。 术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在护理核对记录单的背面。 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。并及时按要求处理。 手术中的执业态度。凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。 （3）术后管理 患者交接。出手术室前三方核对，第三次填写手术安全核查表。 参加手术的医师要及时完成术后首次病程记录。术后24小时内，手术主刀应完成手术记录的书写。如在特殊情况下，手术记录由手术第一助手书写时，应有手术主刀的签名。 麻醉术后访视。 手术后患者观察。凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在患者术后6小时内至少查看患者2次。术后3天之内必须每日有医师查房记录，并至少有1次查房记录应体现上级医师或术者的查房情况。专心-专注-专业