匹兹堡睡眠质量指数量表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业：评定日期： 年 月 日临床诊断： 分期： 目前治疗方案：（填表指示：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。）1.过去一个月你通常上床睡觉的时间？上床睡觉的时间是_2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟_3.过去一个月每天早上通常什么时候起床？ 起床时间_4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间_从以下每一个问题中

2、选一个最符合你的情况作答案，打。5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（a）不能在30分钟内入睡过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（b）在晚上睡眠中醒来或早醒过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（c）晚上有无起床上洗手间过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（d）不舒服的呼吸 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（e）大声咳嗽或打鼾声 过去一个月没有_；每周平均不

3、足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（f）感到寒冷 过去一个没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（g）感到太热 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（h）做不好的梦 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（i）出现疼痛 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。（j）其他原因，请描述_过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好？ 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上

4、_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。6. 你对过去一个月总睡眠质量质量评分 非常好_；尚好_；不好_；非常差_。7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？ 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？ 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。9. 过去一个月你在积极完成事情上是否有困难？ 没有困难_；有一点困难_；比较困难_；非常困难_。10. 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括

5、配偶等）或有室友？ 没有与人同睡一床或有室友_；同伴或室友在另外房间_；同伴在同一房间但不睡同床_；同伴在同一床上_。 如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你在过去一个月是否出现以下情况 （a）在你睡觉时，有无大鼾声 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。 （b）在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。 （c）在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。 （d）在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。 （e）在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况，请描述 过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。以下由医生填写因子1主观睡眠质量计分：因子2睡眠潜伏期计分：因子3睡眠持续性计分：因子4习惯性睡眠效率计分：因子5睡眠紊乱计分：因子6使用睡眠药物计分：因子7白天功能紊乱计分：睡眠质量指数量表（PSQI）总计分：专心-专注-专业