脂肪瘤病历模板(共7页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟右侧腰部脂肪瘤收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。既往史:一般健康状况:良好 一般 差 药物过敏史:无 有： 输血史:无 有，血型：/ 外伤手术史：无。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/个人史:到过传染病流行区:否 是： 饮酒:无 有：平均/两/天，时间/年； 吸烟:

2、无 有：量 /支/天,时间 /年月经史:/婚育史:结婚年龄：23岁 配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼： / 肿瘤名称：/ 其他：/体 格 检 查一般情况:T 36.7 ， P 72 次/分， R 20 次/分， BP 117/76 mmHg 体重69 kg；发育(正常 不良) 营养(良好 中等 不良) 体位自主 神志清楚皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其他：/浅表淋巴结肿大:无 有：头 颈:巩膜黄染:无 轻 中 重 瞳孔:等大等圆 不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏 口唇发绀:无有 颈静脉怒张:无有 气管:居中偏移(左右) 甲

3、状腺:正常 异常： 其他：/胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律:齐 不齐 心率72次/分 病理性杂音未闻及 乳腺:正常 异常： 其他：/腹 部:视诊：外形:正常 膨隆 蛙状 舟状 腹式呼吸:存在 消失 胃(肠)型:无 有 蠕动波:无 有 腹壁静脉(无显露显露曲张，方向： ) 手术瘢痕:无有，部位 其他：/ 触诊：腹肌紧张度(软 紧张 板样)，压痛(无 有，部位：/ ) 反跳痛(无 有，部位： ) 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及 Murphy征 阴性 脾脏：肋下未触及 腹内(壁)肿块： 位置/ ， 大小/cm /cm， 质地/，活动度/， 搏动/，压痛 / 其他：/ 叩诊：肝

4、浊音界:存在 缩小 消失 肝上界：右锁骨中线第五肋间 肝区叩痛(无 有) 脾区叩痛(无 有) 肾区叩痛(无 有) 移动性浊音：阴性 阳性 其他：/ 听诊：肠鸣音：3-5 次/分 亢进 减弱 消失 气过水声(无 有) 血管杂音(无 有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:正常 畸形： 压痛(无 有)， 部位： 四肢：杵状指(趾) 无 肢体畸形：无 关节:正常 异常( ) 下肢静脉曲张：无 下肢水肿：无 下肢溃疡： 无 下肢坏疽：无直肠肛门：未检。外生殖器：未检。神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其 他:/专 科 情 况 右侧腰部内侧可见一大小约4.04.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无

5、压痛，无波动感。辅助检查右侧腰部包块彩超检查（2012-02-05我院）提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）初步诊断： 1.右侧腰部脂肪瘤 医师签名:* 日期:2012-02-05入院诊断： 1.右侧腰部脂肪瘤 医师签名:* 日期:2012-02-052012-02-05 08:15病例特点:1.患者*、男、42岁，住*组； 2.因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科； 3.查体：T36.7、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约4.04.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感；

6、4.辅助检查：右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。初步诊断:1.右侧腰部脂肪瘤鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别： 1、皮样囊肿：位于皮下，不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。常长在身体中线附近，好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处。 2、表皮样囊肿：是一种真皮内含有角质的囊肿。多因外伤(尤其刺伤)将表皮植入真皮而成，肿物表面常有角质增生，好发于手及足踝等易受外伤和压迫的部位。 诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，普食； 2.完善入科后相关检查（如血常规等）； 3.如无明显手术禁忌，择期手术治疗。 *2012-02-0

7、5 08:20 今日随*主治医师查房,汇报病史:患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科。查房时患者无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便基本正常。查体同前。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，积极完善术前相关检查，如无明显手术禁忌，拟今日上午在局麻下行手术治疗。已遵嘱执行。 /*2012-02-05 08:25 患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1.右侧腰部脂肪瘤。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪

8、瘤切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见手术知情同意书）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。 *2012-02-05 14:45 患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1.右侧腰部脂肪瘤。于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术，手术顺利。术中见瘤体大小约4.54.5cm，内部呈脂肪样。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围血管及神经。术后安返病房，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察

9、患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。 *2012-02-06 08:00 今日随*院长代主任医师查房：患者系右侧腰部脂肪瘤切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部正常。切口敷料外观干洁，无渗出*详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵嘱执行。 /*2012-02-07 08:00 今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染

10、及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。 *2012-02-08 08:00 今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口敷料外观干洁，无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。 *2012-02-09 08:00 今日查房：患者术后第四天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。患者术的恢复良好，现患者病情稳定，切口/甲愈合，未拆线，无需特殊治疗，今日患者及其家人要求出院，经劝说无效，医嘱办理。嘱其院我继续口服抗感染药物，注

11、意休息。我科随访。 *手术日期: 2012-02-05 开始：08:35 结束：08:50手术前诊断: 1.右侧腰部脂肪瘤手术后诊断: 1.右侧腰部脂肪瘤手术名称: 右侧腰部脂肪瘤切除术手 术 者: * 助 手：*手术护士: / 巡回护士：/麻醉方法:局部浸润麻醉 麻 醉 者：*麻醉用药：2%利多卡因手术中用药：无。手术所见： 取俯卧位，常规消毒铺巾，沿包块周边行局部浸润麻醉，麻醉效果满意后，在距包块边缘约0.5cm处行梭形切除，深达筋膜层，手术结束。 手术过程麻醉效果满意，患者出血量少，未损伤周围血管，术后安返病房。 手术医师: * 记录日期:2012-02-05入院诊断:1.右侧腰部脂肪瘤

12、出院诊断:1.右侧腰部脂肪瘤入院时情况患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科。查体：T36.7、P72 次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约4.04.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感。右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。 住院经过:入科后积极完善相关准备，未见明显手术禁忌，于当日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术术，手术顺利。术后给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，患者恢复良好。现患者病情稳定，无需特殊处理，切口/甲愈合，未拆线，今日安排出院，医嘱办理。出院时情况:患者一般情况好，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。切口/甲愈合。出院医嘱:1.院外继续口服抗感染药物； 2.注意休息，合理饮食； 3.门诊隔两日换药，10天后拆线； 4.我科随访。 医师:* 记录日期:2012-02-09专心-专注-专业