医院医疗事故鉴定申请书(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗事故鉴定申请书申请人：XX，女，XX年XX月XX日出生，汉族，住址：XX，身份证号：XX。法定代理人：XX（申请人之父），男，XX年XX月XX日出生，汉族，现住址XX，身份证号：XX。法定代理人：XX（申请人之母），女，XX年XX月XX日出生，汉族，现住址XX，身份证号：XX。被申请人：XX第二医院，法定代表人：XX，地址：XX申请事项：1对申请人在被申请人处出生时因被申请人违规使用器械造成的头部血肿引起的新生儿缺氧缺血性脑病头颅血肿新生肺炎等造成人身损害做出正确的医疗事故鉴定。2相关鉴定费用以及医疗费用等由被申请人承担。事实与理由：XX年XX月X日，产妇XX（申

2、请人之母）入院被申请人处妇产科。入院前曾在被申请人处多次检查均显示一切良好，入院后进行产前检查情况也良好。XX月XX日，产妇XX被推入产房；XX月XX日上午XX分孩子出生（即申请人）。刚出生，在被申请人处评分10分。XX月XX日上午，申请人之父带申请人去打防疫针，才发现申请人头部有一巨大肿块并带有血丝，全身皮肤褶皱脱水等。后申请人被转入新生儿科门诊治疗，当时被申请人处诊断结果为头皮血肿、头部蛛网膜下腔出血、X败血症等。因被申请人在产妇出生时违规使用器械，以及被申请人医务人员操作不当才引起申请人以上的病症，且申请人在被申请人处进行后续治疗过程中，被申请人存在失诊、误诊行为等，导致申请人及申请人父母在人身以及精神方面造成巨大伤害。综上，为维护申请人的合法权益，特向贵处申请医疗鉴定机构做出正确的认定。此致敬礼XX医疗事故鉴定中心 申请人： 法定代理人： XX年XX月XX日专心-专注-专业