检验科人人知晓内容(共23页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上封面：三甲复评检验科应知应会手册目录：一、检验科危急值报告制度二、个人防护设备措施三、消防安全知识与基本技能四、职业暴露的应急措施与处理流程五、标本溢洒处理流程六、消毒办法与消毒用品的使用七、医疗废弃物、废水的处理八、化学危险品溢出与暴露的应急预案九、岗位职责和质量安全管理目标十、相关人员知晓履职要求一、检验科危急值报告制度（条款3.6.1.1；4.16.1.2）核心条款1.危急值报告制度检验“危急值”：即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，

2、失去最佳抢救机会。为准确及时地向临床报告危急值，完善危急值报告程序，使临床及时采取有效的干预措施，特制定本制度：（1）根据美国病理学会推荐、学术期刊报道、一般临床经验及我院实际情况，由医务处组织临床专家、检验科、护理部共同确定本院危急项目、危急值范围以及危急值报告流程。（2）每年定期公布我科危急值范围，各临床科室可对照本科室情况提出修改申请，经医务处审核批准后，进行适当调整。（3）医务科、护理部及各临床科室支持、配合检验中心落实该制度。（4）检验科主任负责，由检验科医疗安全管理小组、质量管理小组定期检查、督促，监控执行落实情况。（5）各实验室组长负责具体危急值报告督查及监控，发现问题及时纠正和

3、报告。（6）实验室各岗位必须熟练掌握科内制定的危急值管理制度、报告流程、危急项目和危急值，并按要求报告、登记在册。（7）出现检验危急值后，按“临床实验室危急值报告管理规范”规定的步骤处理。（8）加强危急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床实验室危急值报告管理规范”规定严格执行。临床实验室加强服务临床的意识，及时与临床和护理部门进行联系沟通。（9）检验、临床人员熟练掌握各类检验项目的危急值，检验人员为临床提供全面，细致的危急值数据的咨询服务。（10）加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项。2.危急值报告步骤与流程（1）在检验

4、中心LIS信息系统上设立各项危急值，让计算机系统直接识别危急值，所有危急值呈“红色”字样，便于检验人员及时发现。（2）当出现危急值时，检测人员必须立即从原始管取样复检，并同时检查标本是否合乎检测要求，确认仪器设备是否正常运行、操作是否正确，仪器传输是否有误、检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量控制是否在控。（3）在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床。（4）如结果与病情不符，请立即重新采集标本免费检验。（5）并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、住院号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系

5、时间（min）、报告人、备注等项目。（6）门诊病人危急值报告：检验科在确保结果准确后及时打电话通知开单医生所在科室，并作好记录，联系开单医生。（7）体检中心危急值报告：工作时间打电话报告体检中心，并记录报告者和接电话人姓名及时间。工作时间（院内座机），非工作时间（61239）（8）特殊情况危急值报告：若遇通讯失败，工作时间报告医务科（院内座机），非工作时间报告总值班。 十堰市人民医院检验科危急值处理流程图LIS系统红色报警检验人员发现危急值自检程序纠正标本采集运送方法重新调试仪器更换试剂排除干扰严格质量控制检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否正常运行检测试剂是否有效室内质量控制是否在控 否 是

6、按复查核对后结果报告复查是否符合否 是电话通知临床、检验危急值结果登记本上记录 接电话护士随之记录相关内容报告主管或值班医生医生记录报告床号姓名、项目、时间临床医生分析病情符合与否立即医嘱重新抽血复查 否 否 是治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录。报告上级医师，并及时治疗处理复查结果反馈3.危急值报告项目和范围危急值项目参考范围危急值范围K+3.5-5.4mmol/L6.0 mmol/LNa+135-145 mmol/L155mmol/LCl-96-106 mmol/L120 mmol/LCa2+2.03-2.54 mmol/L3.4 mmol/LGlu3.89-6.11 mmol/L25

7、.0 mmol/LcTnI0.2 ng/mlCK-MB0-25 mmol/L100 mmol/LAPTT25-35 sec60 secPT11-15 sec35 secHGB115-180 g/L200 g/LWBC3.5-10.010930109PLT100-3001091000109PH7.35-7.457.55PCO235-45 mmHg55 mmHgPO275-100 mmHg1500 pg/ml肌酐44-106 mmol/L445 mmol/L总胆红素3.4-21 mmol/L340mmol/L胆碱酯酶4000-13000U/L47 mmol/L血淀粉酶0-220 U/L220 U/

8、L无菌体液包括血液细菌培养阴性阳性二、个人防护设备措施（条款4.16.2.3）1.防护用品：口罩、帽子、手套、防护鞋、工作服、隔离衣、护目镜、洗眼器、紧急冲淋装置、急救箱2.放置位置：实验室入口集中放置工作服、防护鞋，鞋柜右上角四个柜子分别放有口罩、帽子、手套、鞋套；洗眼器每个实验室有一台，紧急冲淋装置和急救箱在实验室中间大走廊中间。每个实验室出口处有专用手部消毒设备，包括感应或长把水龙头、肥皂或凝胶免洗消毒液、84、纸巾盒。3.使用方法：3.1个人防护用品的穿戴顺序（1）进入工作区前穿上工作服和实验室专用鞋。（2）进入工作区时穿戴一次性口罩，手术帽，手套，注意将手套和鞋套分别套在袖口和裤口外

9、。（3）细菌接种、HIV检测，分子生物学检测等应在生物安全柜中操作，必要情况下佩戴护目镜、穿隔离衣。3.2个人防护用品脱卸顺序（1）完成实验后，离开实验室前脱掉手套在脱另一只手套时，手指只能接触手套的里部，洗手。（2）依次脱掉护目镜、口罩、隔离服脱隔离服时，不要接触隔离服的外表面，应从里反脱，以保里面朝外。将脱掉的废弃物放入医疗废物桶按医疗废弃物处理。（3）脱掉外层一次性鞋套或防护鞋。（4）脱工作服，不要接触工作服的外表面。（5）洗手、更衣、出门。三、消防安全知识与基本技能（条款4.16.2.4）院应知应会手册上也有第69页1、什么是“三懂三会”懂基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自

10、救技能，会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散逃生。消防安全“四个能力”建设内容：检查火灾隐患能力、扑救初期火灾能力、组织疏散逃生能力、消防宣传教育能力。2、发生火灾怎么办？2.1、发生火灾时，在场人员应立即报警，同时应组织疏散患者，积极组织扑灭初期火灾。2.2、利用实验室灭火器，消防栓进行灭火，电气起火要断开电源，起动应急疏散指示电源。2.3、到路口接应消防车。3、怎样报火警？3.1、拨打火警电话，确认是火警电话。3.2、讲清起火部位、详细地址，起火物是什么，火势情况，有无人员被困。3.3、讲明报警人姓名、所用电话号码。4、怎样灭火？4.1使用灭火器：（1）、提起灭火器（2）、撕掉铅

11、封，拔下保险销（3）、握住喷嘴、压下手柄（4）、对准火源根部扫射。4.2使用消防栓：（1）、打开消防栓门（2）、取出消防水袋，展开消防水袋（3）、将水带一头装接在消防水枪上（4）、水带另一头接在消防栓接口上（5）逆时针方向开启消防栓阀门，先开闸门，再按按钮（6）对准火源根部，进行灭火。5.初起火灾扑救要领:发现火灾先报警；位置地点要讲清；消防设施会操作；灭火器材会使用；正确选用灭火器；灭火效能得保证；带电火灾要注意；先断电源后扑灭；火灾失控要逃生；人身安全最重要。6.怎样在火场逃生？6.1、大声呼叫“起火了”并提示患者安全出口位置。6.2、在烟雾浓重时，用湿毛巾捂住口鼻，尽量身体贴地面弯腰前行

12、。6.3、引导工作人员和患者从最近的安全出口逃出，不要贪恋财物。7、火场逃生要诀：熟悉环境，牢记出口。保持镇静，明辨方向。不入险地，不贪钱财。简易防护，蒙鼻匍匐。避难待援，寻求帮助。四、职业暴露的应急措施与处理流程（条款4.16.2.5）见院发应知应会手册第46-47页。五、标本溢洒处理流程（条款4.16.2.6）戴手套、穿隔离衣、必要时戴护目镜向纸巾上倾倒0.5%的次氯酸钠溶液，立即覆盖溢洒标本周围区域，作用1015分钟，使用消毒剂时从溢出区域的外围开始向中心进行处理。发生标本洒溢将所处理的一般物质按感染性医疗废物处理.如含有碎玻璃或其它锐器，用镊子至于利器盒中，按感染性医疗废物处理。对溢出

13、区域再次清洁并消毒六、消毒办法与消毒用品的使用（条款4.16.2.6）一、消毒用品分类及使用方法。1含氯消毒剂：次氯酸消毒剂，其杀微生物有效成分常以有效氯表示。这类消毒剂包括次氯酸钠、工业制备的含有效氯 10%(W/W)。含氯消毒剂的使用方法： (1) 适用范围:环境、水、疫源地等消毒(2)使用方法1) 消毒液配制：根据有效氯含量，用自来水将含氯消毒剂配制成所需浓度溶液。 2) 使用方法：常用的消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等方法。 浸泡法。将待消毒的物品放入装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染的物品的消毒，用含有效氯 500mg/L 的消毒液浸泡 10min 以上；对经血传播病原体

14、、分枝杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯 2000 mg/L5000mg/L 消毒液浸泡 30min 以上。 擦拭法。对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。 消毒所有药物浓度和作用时间参见浸泡法。 喷洒法。对一般污染的物品表面，用1000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用 30min 以上；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯 2000mg/L 的消毒液均匀喷洒，作用 60min 以上。275的酒精：可用于皮肤消毒，但不可用于黏膜和大创面的消毒。3、碘伏、：碘伏可用于皮肤、粘膜的消毒，处理烫伤，各种注射部位皮肤消毒。使用方法和范围医用碘伏常见的浓度是0.5%，

15、用于皮肤的消毒治疗可直接涂擦；稀释两倍可用于口腔炎漱口；空气的消毒措施1.对污染区内明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨等），特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性的微生物（炭疽杆菌、分枝杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等）的操作，应在生物安全柜（负压）内进行，柜内形成负压。2. 生物安全柜必须保持清洁，每天清洁消毒1次。紫外线灯每日消毒60min以上并进行记录；紫外线灯管每月监测有效强度一次，并按要求记录。检验科工作场所的保洁和消毒措施是什么？答: 1.清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气数次，湿式清洁台面、地面1次；所有清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或半

16、污染区共用。2.半污染区环境消毒同污染区。3.污染区在每天开始工作前到结束工作后，台面应用有效氯500mg/L含氯消毒剂、地面应用有效氯1000mg/L含氯消毒剂各擦拭1次。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再应用有效氯2000mg/L含氯消毒剂消毒处理。采血时无菌技术操作怎么做?答:严格执行无菌技术操作规程，采血时必须做到一人一针一管一带一巾，每接触一个病人前后做好手卫生工作（洗手或快速手消）。七、医疗废弃物、废水的处理（条款4.16.2.7）1.原则：检验科主任为实验室医疗废弃物的管理责任人，负责本科室医疗废弃物的管理，医疗废弃物的收集、处理由专人负责，公卫院感处负责监督

17、检查。2.处理要求：2.1医用垃圾与生活垃圾严格分开，黑色垃圾袋装生活垃圾，黄色垃圾袋装医用垃圾；污物的收集、处理要按无害化处理和分类收集的原则进行。2.2装盛垃圾的垃圾桶应用脚踏式，加盖儿，防漏，定时或在装满3/4时及时清理。2.3生物废弃物在从实验室取走之前，应使其达到生物学安全要求：微生物检验废弃物应高压灭菌、血液等检验样品高压，由医疗废物管理专职人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的路线运送至院内临时储存点并进行登记，登记内容包括来源、种类、交接时间、最终去向、经办人。2.4液体垃圾如病人尿液、胸腹水、呕吐物按8片/L健之素消毒片投放，有效氯浓度为2000mg/L,作

18、用30分钟，到入医用下水道；2.5锐利物应及时投入专用锐器盒，在装满前或48小时之内及时更换。2.6实验室废水接医用下水道，集中下沉，无害化处理后由医院交由有关部门处理。一、医疗废物运送暂存流程 临床科室医技科室由产生医疗废物的各科室负责分类、收集、登记、暂存每天中午由保洁专职运送人员到达各科室收集医疗废物与各临床医技科室人员双方签字确认12:0014:20从各楼宇污物专用通道运送至医院医废物暂存间存由专职运送人员与院医废物暂存间管理人员交接、登记签字确认暂存处工作人员与市东风（十堰）环保工程有限公司收集人员交接、登记、索要联单八、化学危险品溢出与暴露的应急预案（条款4.16.2.9）要求知晓

19、率100%见院发应知应会手册第76-77页实验室应急处理小组组长：李莲（安全责任人）副组长：田彩霞成员：瞿新、陈途、张志华、潘云军、周传辉、梁荣鑫（化学危险品保管员）1.职责：应急小组负责危险化学品事故救援工作。包括：事故现场紧急处置、伤员救助、人员疏散以及救助结束后的恢复和善后工作等。2.应急控制措施2.1当发生危险化学品泄露事件后，实验室人员应在第一时间报告生物安全负责人和实验室负责人，生物安全负责人根据情况向相关职能部门报告。2.2紧急疏散现场多余人员。2.3如果溢出物是易燃、易爆性的，立即熄灭所有明火、关闭可能产生火花的电器、开窗通风，避免吸入溢出物所产生的挥发性气体。2.4确认实验室

20、安全后，由安全负责人指导清理溢出物。2.5清理时应做好个人防护。2.5.1腐蚀性化学品：酸性溢出物用苏打（碳酸钠）或碳酸氢钠中和。碱性溢出物用沙子覆盖。2.5.2易燃易爆化学品：用沙土、活性炭或其他不燃材料吸附或吸收。然后将所用过的吸附品清理到垃圾袋内，扎好袋口，贴上有害废物标签，交由专业的废弃物处理公司来处理。3.现场如有人受到化学品伤害时，应立即进行以下现场急救处理：3.1皮肤接触：脱去污染的衣物，使用冲淋装置彻底冲洗皮肤。3.2眼睛接触：提起眼睑，使用洗眼器冲洗眼睛。立即就医。3.3吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅，如有呼吸困难，立即就医。九、熟知本部门、本岗位职责和质量安

21、全管理目标我科的质量方针为：准确及时、科学管理规范服务、持续改进我们的检验工作必须做到：准确及时：以提高检验质量为核心，建立健全质控体系，强化质量意识，提高核心竞争力。在规定的工作日内完成检验，出具检验报告。科学管理：以人为本，一切以病人的长远利益和根本利益出发，尊重病人的权利，建立医患沟通制度，尊重和维护病人的知情权，同意权，隐私权。遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。规范服务：树立诚信，加强自律，依法执业，强化服务意识，为患者营造和提供优质安全满意的医疗服务。持续改进：坚持与时俱进，改革创新，求真务实，促进健康持续发展。3.2 质量目标：3.2.1长期目标（1）检验报告的主要数据

22、和结论力争达准确率为100%。（2）室间质评项目95%以上PT成绩达到100%。（3）病人满意率：大于90%以上。3.2.2 近期目标病人满意率：住院病人大于90%，门诊病人大于85%。各项室间质评：确保参加卫生部临检中心和省临检中心组织的室间质评项目95%以上PT成绩达到100%（或VIS成绩优秀）。急诊检验和普通检验在规定时间内完成。报告单合格率力争达100%以上，设备管理良好，设备完好率达95%以上，全年无重度缺陷和差错事故。技师岗位职责：1在科主任领导和上级检验技师指导下进行工作。2亲自参加检验，并指导检验士、员进行工作。核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查

23、。定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3负责菌种、毒种、剧毒药品、贵重仪器的管理和检验材料的请领、报销等工作。4开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。5负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。6负责开展对本专业质量控制工作，参加值班。7因工作需要时，承担科主任、班组长安排的临时工作。主管技师岗位职责：1在科主任领导和主任技师的指导下，负责指导本科的部分检验、教学和科研工作。2参加检验工作，并经常检查各专业组内的检验质量。开展检验质量控制，解决各专业组内业务上复杂疑难问题，负责特殊检验技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查、校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3开

24、展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新业务，担负教学工作，指导进修、实习人员的学习，做好下级技术人员的培养提高工作。4协助科主任制定科研规划，督促实施。认真执行各项规章制度和技术操作规程，承担分配的援外、支边、支援山区和下基层医疗卫生单位及临时性的工作任务。副主任技师/主任技师职责：1科主任领导下，指导、参与全科检验、教学、科研、技术培训与理论提高工作。2指导本科主管技师、技师做好各项检验工作。3收集掌握国内外检验动态，积极设计课题，督促辅导本科人员参与科学研究，推广运用国内外先进检验技术。4担任教学和参与进修、实习人员的培训工作，协助科主任对各级人员进行业务培训和技术考核。5对各种质

25、量控制包括室内质控和室间质评进行监督检查和指导。6.参与检验报告单的解释工作，参与会诊，做好临床沟通。副主任技师参照主任技师职责执行。班组长岗位职责：1服从科室领导，一切从科室利益出发，协助科主任做好各方面的工作。2带领全小组同志遵守医院和科室的各项规章制度，与不遵守制度的坏现象作斗争，不包庇，不纵容。3带领全小组同志严格执行岗位责任制和技术操作规程，认真安排好对化验结果的查对、复查、审核，严防发生差错事故。发现差错及时汇报。4团结和带领全小组同志完成好科室的业务工作，要及时、准确地发出化验报告，严格执行化验报告单准时发放制度和审核制度，杜绝差错事故的发生。规定时间内发出报告单。5积极带领全组

26、人员开展新技术、新业务、为学科发展作出贡献，维护保养好现有的仪器设备，管好、用好，保证仪器正常运转。组长应掌握所在小组所有仪器的各种性能，熟练操作仪器，并进行基本的维护和保养。6遵守职业道德，严格要求自己，干预抵制不良服务作风，全心全意为病人服务。7小组之间互相尊重，互相谅解，互相配合，团结协作，树立全科一盘棋的思想，共同为科室的发展作出贡献。8订购试剂必须通过科室批准，不准订购不合格的试剂，试剂有质量问题，及时汇报。更换试剂要提出理由。试剂过期、浪费、去向不明要追究责任。9组长有权根据组员工作情况和表现，在发放奖金、劳务费时拉开档次分配。10上班、值班时间要严守岗位、禁止闲人在实验室逗留、聊

27、天。工作时间不准会客。实验室内不准吸烟、不准晾衣物等。11化验单应及时记帐，以保证科室和医院的收入。12不准开后门做化验，不准出假报告，违反规定者严肃处理。13密切配合医疗、教学、科研、培干等各项工作，努力完成实验诊断和医学检验专业的教学任务，带好实习学生，为下级医院培训进修人员，不断学习国内外的先进技术，开展临床检验理论和方法学研究，不断提高检验质量，开展新的检验项目。14严格执行工作人员休假制度和休假管理制度。组长有事要预先按手续向科主任请假并签字，并应安排好小组的各项工作。15严格做好室内质控和室间质评，并做好总结分析。16负责本室的防火、防盗、安全保卫工作，有事故隐患及时报告，及时处理

28、。主任、副主任岗位职责：1院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作，与相关部门联系并开展工作。2监督医学实验室服务表现和质量改进标准。监控实验室室内进行的全部工作，以确定所得数据可靠。制定本科工作计划，组织实施，经常监督检查，按期总结汇报。3实施质量管理体系，督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。4对实验室的医学服务实行有效和高效率的管理，依据其职能范围，负责财务管理中的预算安排与控制。参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工

29、作。5负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。6确定本科人员轮换和值班。7制定本科的科研规划，检查进度，总结经验，学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。8经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。建立符合良好行为规。9处理来自临床及患者的投诉、要求与意见。10确保员工保持良好的执业道德。11. 副主任协助主任负责相应工作，做好自己的分管工作，同时还须履行与自己职称相应的岗位职责。抽血岗位职责：1工作人员必须严格遵守无菌操作规程进行抽血采样，做到一人一针一管一巾一带，做好个人防护，避免交叉污染，对技术精益求精，力争一针见血，以减少病人的痛

30、苦。2抽血时严格三查三对，避免遗漏、张冠李戴。3对病人态度和蔼，微笑服务，主动回答患者的询问，消除患者的顾虑，对病人的疑问耐心解答，不和病人吵闹，做到细致、耐心，提高服务质量，出现问题逐级反映解决。3采血员按时打开采血窗口，准备好棉签、采血针、消毒酒精活力碘、压脉带等备用品。4按检验要求进行采样后，派专人送达各检验部室进行检验。5严格遵守劳动纪律，按时交接班。每日接班后，对工作环境严格消毒。6工作结束后，对止血带进行消毒，针头放入利器盒，由卫生员交供应室毁型。标本接收员岗位职责1在科主任领导和各级检验技术人员的指导下进行工作，负责搞好本科的清洁卫生工作。2做好标本的签收、分类、运送工作。3做好

31、各种检验器材的清洗、消毒、灭菌处理工作。4做好一次性检验器材的浸泡、毁形、无害化处理工作。5按照相关规定和流程做好医疗废弃物的消毒、灭菌、转运处理工作。请结合自己的职称、专业室回答自己应该履行的职责，从分析前、分析中、分析后几个方面回答自己工作干些什么，应包括标本的交接、签收、编号处理、领用试剂、质控、仪器的正确操作、报告单的按时审核发放、发现的不合格标本与临床进行沟通并记录、必要的复检、危急值的报告与登记、仪器的维护保养、个人防护和实验室安全等方面。各组各岗位都应该知晓相关仪器的标准操作程序，请对照SOP文件熟记。十、相关人员知晓履职要求1.检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政

32、部门标准的要求（条款4.16.1.3.C5）检验项目符合卫生行政部门准入范围，有物价收费标准，由院物价科核准后列入院内收费系统。开展检验项目所需要的设备、试剂应由检验质量与安全管理小组讨论，明确设备需求等仪器参数，提交医院行政机关部门按照医院相关招标采购制度执行，医院行政机关部门应对设备、试剂、医疗器械注册证或国食药准字号、经营许可证等证件进行审核，符合三证合格标准的设备、试剂方可列入投标单位。有分子诊断人力储备、仪器设备储备，对突发传染病等公共卫生事件有实物储备、合同储备及专款资金储备。2.有实验室安全管理制度和流程，开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求（条款4.16.2

33、.1C4）检验科生物安全管理组织结构及职责：一 医院成立生物安全委员会，全面负责医院生物安全工作。责任人：医院法人二 检验科成立生物安全三级管理组织。一级生物安全管理：责任人科主任1. 由科主任全面负责科内生物安全管理文件的制定。2. 督促、检查各个专业组遵守、落实生物安全情况。3. 设立生物安全监督员一名。4. 组织全科定期、不定期的学习生物安全的相关法律、法规。二级生物安全管理：责任人专业组长1 负责本专业组生物安全工作。2 全面落实生物安全管理有关本组的相关制度。3 对本组的生物安全工作要有管理、有检查、有落实记录。4 组内监督员：由本专业组长兼任本专业组的生物安全监督员。5 全面传达相

34、关会议内容，在本组内要达到知晓率100%。三级生物安全管理：责任人组员1 认真执行有关生物安全的各项法规、制度。2 服从本组长的工作安排。3 行为监督员：每一位工作人员均是行为监督员。均具有规范、遵守生物安全管理规范的责任和义务，不但要规范自己的行为，还具有随时纠正不符合规范的行为的义务。十堰市人民医院检验科实验室安全管理小组组长：李莲副组长：田彩霞 潘云军 瞿新成员：瞿新 张志华 周传辉 陈途 叶云 左万超 顔敏 廖冬梅 郭卫红 刘慧医院感染管理员：潘云军 菌（毒）种管理员：潘云军化学危险品管理员：田彩霞、梁荣鑫消防安全人员：瞿新2.1检验科主任李莲为实验室安全责任人，全面负责科内安全管理工

35、作，督促、检查各个专业组遵守、落实各项安全制度，副主任辅助管理实验室各项安全工作。2.2实验室消防安全管理员：瞿新，专人管理，负责实验室各种电器、电路安全运行，定期检查灭火器有效性，保持安全通道畅通。2.3微生物菌（毒）种由专人潘云军负责管理，负责微生物菌种、毒株收集、取用、处理等并记录。2.4化学危险品专人管理，双人双锁，田彩霞、梁荣鑫，使用情况详细登记。2.5各专业组组长为各实验室安全员，负责各自实验室的各项安全工作（门诊组：周传辉；临检组：张志华；生化组：陈途；免疫组：瞿新；微生物组：潘云军）负责检验科日常安全管理工作，对工作人员进行安全教育。组织人员进行安全防护知识和防护设备、防护用品

36、的正常使用培训，包括病原微生物样本的采集、运输、储存，实验室废物的处理和院内感染的预防和控制，消防安全知识，化学危险品及易燃、易爆物品使用培训等。对新进职工进行安全教育，学习各种法律法规和有关个人生物安全防护的内容。生物安全质量方针：制度化管理，标准化操作，人性化服务，先进性流程近期目标：无溢洒，无暴露，人员健康，避免感染。长期目标：医疗废物处理规范，无实验室污染，无突发意外事件。3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，相关人员知晓本岗位的履职要求（条款4.16.7.1C5）3.1、医疗质量与安全管理小组组成人员名单组 长：李莲副组长：田彩霞成 员：陈途、瞿新、潘云军、张志

37、华、周传辉3.2、质量与安全管理小组人员分工李莲：科主任为第一负责人，全面负责科室医疗质量与安全管理田彩霞：辅助科主任对科室医疗质量与安全工作进行督导陈途：落实生化、凝血检查项目的质量与安全管理瞿新：落实免疫检查项目的质量与安全管理张志华：落实普通常规检查项目的质量与安全管理潘云军：落实病原微生物实验室、院感的质量与安全管理周传辉：落实门诊检查项目的质量与安全管理附已检查医院的访谈记录汇总检验科1、试剂冰柜，温度记录及要求2、标本保留一个星期3、细胞室人员资质，没有检验医师，发报告不符合要求4、库房温湿度要求5、有做过试剂泄漏演练，用物齐备6、危急值（临检），如何报，记录7、危险品（）品种11

38、种存放处，钥匙管理（小柜子钥匙），清单，用量，剩余品暂存地（95%酒精）领用记录，整瓶归危化仓库，整存零用。8、查看病菌室，多重耐药菌的分部，如何多方联络，危急相关资料，血标本急诊处理9、血标本，如何运行指导科室（电话途径，有无信息提示）10、查看多重耐药菌()11、访谈耐药菌12、7/11多重耐药登记13、危急报告流程14、微生物冰箱（双人双锁，登记）15、停电后如何处理16、培养皿，2014年12.12过期，有没有登记17、高压灭菌锅（废血处理）18、急诊标本的处理（危急值报告：有无电话登记，电脑内调看危急值）19、，危急值电脑上有无提示20、所有温度监测（中央控制）21、查看危急值的主要

39、内容22、垃圾和污水处理（处理后倒入下水道，如何监测，科室督查有登记，院感来监测的记录）23、现场查看资料（院感质控资料，培训资料，院感相关培训，职业暴露的流程，职业暴露的应急预案，工作流程）24、多颤除的监测怎么和临床，院感进行多方联动25、查看危急值登记26、医院前三位的细菌27、登记本记录的人（多耐药）查电脑28、危急值报告科要怎么报：流程图29、查住院号的病人多耐药的报告，与多方联动30、急诊病人怎么送标本，如果有危急值怎么做，查登记本。31、洗手法32、怎么过滤消毒，消毒记录33、多耐药抗拒药物病人要药务部、细菌室、院感办一起会诊34、检验科的分区，冰箱温度监控，危化品怎么保存（二甲

40、苯、酒精）有无目录，查看领取，使用记录。35、灭火器的检查记录，仪器的校对情况。36、危急值的报告、资料、制度及项目的分布（已有）37、绿色通道制度与急诊科回答不一致。38、检验科开展的项目的目录有没有，2014年开展了什么新项目、仪器设备、试剂的管理，校准记录，什么时候安装的没有日期，只有年份。39、查看空间质评资料，空间质评计划、总结。40、人员资质，轮岗计划、授权。41、应急预案，查看演练记录、培训、考核。42、查看职工健康档案，无规范的人员档案表。43、查看新进人员的培训、轮岗情况及授权，有无制度或规定。44、查消防培训参加情况，在哪里演练。45、标本采集、运输相关管理。46、和院感、护理三方协作记录，有与临床医治科室的联席会。47、查看室内质控小结。48、报告评估（有自评报告表）访谈1）紧急预案的培训，着火了怎么办2）化学危险品泄露怎么办3）授权，可以做哪些工作4）消防参加了什么培训5）科室有几个洗眼器，分布在哪些地方。专心-专注-专业