高血压健康教育评估表(共2页).docx

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精选优质文档-倾情为你奉上高血压健康教育评估表患者及家属： 您好！ 为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！ 一、一般资料 姓名： 年龄： 岁 民族： 身高： cm 体重： kg 职业： 工作年限： 年 联系方式：（手机） 1、你的性别是（ ） A.男 B.女 2、你的文化程度是（ ） A.没有读书 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学及以上 3、你的婚姻状况是（ ） A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 二、身体状况评估 4、你以前有没有患过什么疾病（ ） A.没有 B.有：疾病名称 5、你第一次被确诊为高血压的年龄是： 岁6、你患高血压疾病有多久了： 年 7、你第一次被确诊为高血压的血压值是： mmHg 8、你曾经测得的最高血压值是： mmHg 9、你现在的血压值是： mmHg10、你会测血压吗（ ） A.不会 B.会 11、你家里有血压计吗（ ）（若有，请回答19题） A.没有 B.有 12、你家里的血压计类型是（ ）（可多选） A.水银血压计 B.臂式电子血压计 C.腕式电子血压计 专心-专注-专业