城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)(共6页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件2 申请编号: 受理编号:申请时间: 受理时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位(章) 公司 排 水 户 公司 填 表 日 期 年月日 申 请 类 别: 首次申请变更申请 延期申请 填写说明1、本表一式两份,申请人一份,归档一份。2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印,字迹工整,不得涂改,申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户(申请单位)真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写,数字均使
2、用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别”一栏,申请人如果是首次申请,请在“首次申请”后的方括号内打勾;如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请,请在“变更申请”后的方括号内打勾;如果是延期申请,请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据,“污水预处理方式”如是委托处理,在相应的方框内打勾即可,如是自行处理,还需注明污水处理工艺。6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况,雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测
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