支气管镜室工作制度(共40页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上贵阳医学院第二附属医院支气管镜室工作制度呼吸科2011年度目 录1、纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版）32、内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）73、纤维支气管镜检查的并发症及其处理114、支气管镜室管理制度165、支气管镜室质控制度176、支气管镜室消毒隔离制度187、支气管镜室每日工作流程208、支气管镜护士工作职责及工作程序219、支气管镜的清洗、消毒和灭菌程序2211、支气管镜常见故障2312、支气管镜室院感管理考核标准2613、卫生部关于印发次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范和戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范的通知2714、支气管镜使

2、用登记本3415、支气管镜清洗消毒登记本3516、支气管镜室消毒灭菌监测登记本3617、空气消毒机使用登记本3718、支气管镜诊疗及院感质控本纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版）纤维支气管镜（可弯曲支气管镜，简称纤支镜）检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用。本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。由于在临床实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差异。

3、一、常规纤支镜检查（一）适应证：（1）诊断方面：不明原因的咯血。尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。不明原因的声音嘶哑，可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X线胸片和（或）CT检查异常者，提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病

4、变、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。临床已诊断肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值。胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，纤支镜检查常可明确诊断。肺或支气管感染性疾病（包括免疫抑制患者支气管肺部感染）的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养等。疑有食道-气管瘘的确诊。纤支镜引导下选择性支气管造影。（2）治疗方面：取出支气管异物。清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。在支气管镜检查中，明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。经纤支

5、镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。引导气管插管，对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。（二）禁忌证：纤支镜检查现已积累了丰富的经验，其使用禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊，决定是否进行检查。（1）活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加剧活动性大咯血；而纤支镜的管腔较小，难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来，严重时可致窒息死亡；此外，在活动性大咯血时，支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出

6、血部位。因此，目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。（2）严重心、肺功能障碍。（3）严重心律失常。（4）全身情况极度衰竭。（5）不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。（6）严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。（7）新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛。（8）疑有主动脉瘤。（9）气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻。（10）尿毒症，活检时可能发生严重的出血。（11）严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。（三）检查步骤：（1）纤支镜消毒：用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。（

7、2）术前检查：详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。拍摄X线胸片，正和（或）侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。对拟行活检检查者，作出、凝血时间和血小板计数等检查。对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。（3）患者准备：向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意。术前禁食6 h。根据需要在术前30 min可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽较剧烈者可用哌替啶肌注。有些患者（如老年、轻度缺氧）可在

8、鼻导管给氧下进行检查。（4）麻醉：利多卡因麻醉较丁卡因安全。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过2%利多卡因15ml。（5）体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。（6）插入途径：一般经鼻或经口插入。（7）直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。（8）活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。活检出血时可用下列方法止血：经纤支镜注入冰盐水。经纤支镜注入稀释的肾上腺素（肾上腺素2mg，加入生理盐水20ml内，

9、每次可注入510ml），或稀释的麻黄碱。经纤支镜注入稀释的凝血酶（凝血酶200g加入生理盐水20ml内，该制剂绝对不能注射给药）。必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。（9）刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷（PSB）获取标本作细菌培养。（10）冲洗留培养标本：可注生理盐水20ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。（11）治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身给药治疗。（12

10、）术后：术后患者应安静休息，一般应在2 h之后才可进食饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。（四）并发症及其抢救：纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3%，较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%。常见的并发症及其预防和处理措施：（1）纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。（2）麻醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的

11、过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每次给药量以不超过300mg（2%利多卡因15ml）为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者立即行气管切开，等等。（1） 插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。（4）喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗

12、组胺药，或静脉给予糖皮质激素。（5）严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。（6）术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。（7）缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压（PaO2）下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2一般下降20 mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。（8）出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，或用肾上腺素2mg+生理盐水20ml局部灌注510ml止血

13、。出血量大于50ml的出血须高度重视，要积极采取措施。二、经支气管肺活检（TBLB）TBLB多在X线透视监视下施行，经纤纤支镜的活检孔入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对34级支气管内的组织取材的缺点，可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有X线透视条件时，盲目进行TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。1.适应证：（1）普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未能定性者。（2）肺部弥漫性病变性质不明者。2.禁忌证：除常规纤支镜检查所述禁忌证以外，在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌：（1）病变不能除外血管畸形所致者

14、。（2）怀疑病变为肺包虫囊肿者。（3）心肺功能较差，估计不能耐受可能发生的气胸者。（4）进行机械通气者。（5）有出血倾向者。3.检查步骤：纤支镜消毒、术前检查、患者准备和局部麻醉等与常规纤支镜检查大致相同，但有几点需着重注意：（1）术前对病灶的定位诊断应尽可能准确。（2）麻醉要求比常规纤支镜检查高，要保证患者能较安静地接受检查。因此术前一般应使用哌替啶，而不用苯巴比妥。（3）对于可能发生的气胸、大出血等应准备充分的抢救措施。纤支镜进入气道后，应按常规顺序对可见范围进行普查，然后依术前定位将活检钳由选定的支气管口插入，在X线透视监察下经支气管至末端肺组织，于患者呼气末进行钳夹。若为弥漫性肺病变，

15、也可在无X线监察条件下盲目采取标本。4.并发症：（1）气胸。（2）出血。其他并发症与常规纤支镜检查相似。5.注意事项：（1）对于紧贴胸膜的病变，经皮肺穿刺较TBLB容易得到较为理想的标本。（2）对于穿刺病理结果一定要结合其他资料全面分析，以判断其代表性及可信性程度。（3）对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位作TBLB，但应尽量避开纤维化严重的区域。因易发生气胸，不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）第一章 总则第一条 为规范医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。第二条 本规范适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。第三条 开展

16、内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。第四条 各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督管理。第二章 基本要求第五条 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。第六条 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。第七条 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。第八条 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进

17、行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。第九条 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。第十条 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。第十一条 根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：一、内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。二、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、

18、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。三、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。第十二条 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。二、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。三、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者

19、灭菌。五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。第十三条 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。第十四条 医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。第三章 软式内镜的清洗与消毒第十五条 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。清洗步骤、方法及要点包括：一、

20、水洗 （一）将内镜放入清洗槽内： 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣

21、内面和关节处，清洗后并擦干。（四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。二、酶洗（一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗510分钟。（四）多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。三、清洗（一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。（二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释

22、消毒剂。第十六条 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。第十七条 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。第十八条 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（一）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（二）支气管镜浸泡不少于20分钟；（三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。第十九条 需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。第二十条 当日不

23、再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。第二十一条 采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须符合本规范第十二条第五款的规定，并严格按照使用说明进行操作。在使用器械进行清洗消毒之前，必须先按照第十五条的规定对内镜进行清洗。第二十二条 软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥： 一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下

24、清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。第二十三条 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。第二十四条 内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌，具体操作方法遵照使用说明。二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性

25、使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。第二十五条 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。第二十六条 每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。第二十七条 每日诊疗工作

26、结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。第二十八条 每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。第四章 硬式内镜的清洗消毒第二十九条 硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括

27、：一、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。二、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。三、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗510分钟。四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。第三十条 硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：一、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。二、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。三、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。四、达到消毒要求的硬式内镜，如喉

28、镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法。五、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。六、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定，具体操作方法按使用说明。第三十一条 采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。第三十二条 灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。第五章 内镜消毒灭菌效果的监测第三十三条 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用

29、期限。第三十四条 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。第三十五条 内镜的消毒效果监测采用以下方法：（一） 采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。（二）菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml， 加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45-48营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀

30、，待琼脂凝固，于35培养48小时后计数。结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值20。（三）致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35培养48小时，观察有无致病菌生长。第六章 附则第三十六条 医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。第三十七条 本规范自2004年6月1日起施行。原医院感染管理规范（试行）第六章第十一节

31、“内镜室的医院感染管理”同时废止，其它与本规范不一致的规定以本规范为准。纤维支气管镜检查的并发症及其处理一、概述1897年德国科学家Gustav Killian首先报导了硬质窥镜能插入气管和支气管进行内窥镜操作，以后随着照明光源的解决和不断地改进，完善了硬质支气管镜，为临床提供了诊断气管、支气管和肺疾病的一种有力工具。为克服硬质支气管镜检查的局限性和操作困难，病人痛苦等缺点，1964年日本Olympus厂试制成功标准光导纤维支气管镜。纤支镜可经鼻插入，使得适应症扩大而并发症减少，病人耐受性提高。纤维支气管镜显示了视野广阔，能插入到段支气管，窥见亚段和部分亚亚段支气管，大大提高了诊断与治疗作用。

32、1983年出现电子纤支镜，窥见图像更大，影像更清晰。超细型纤支镜能看到10级左右的支气管，可用于对尘肺等患者外周支气管的观察及活检、灌洗。随着纤维支气管镜的广泛应用，镜子构造的不断改进和配件的增多，纤支镜的应用范围越来越扩大。纤支镜不但在肺部疾患诊断中应用广泛，而且在治疗中也得以进展。尤其是近10余年来，纤支镜用于支气管内病变的介入性治疗更是发展迅猛。因此，增强对纤维支气管镜检查并发症及其处理的认识，十分必要。二、纤维支气管镜检查的并发症及其处理1、麻醉剂过敏：一般常用1%地卡因或2%利多卡因作喷雾吸入和滴入表面粘膜麻醉。过敏者出现面颈部潮红，胸闷，脉搏速、弱，严重者面色苍白，血压下降甚至呼吸

33、困难等。过敏发生可以在麻醉刚开始时，也可发生在纤支镜检查术中。注意点：予病人麻醉起至麻醉后纤支镜术中，术者和助手应密切观察病人有无过敏现象。处理：轻度过敏者一般表现为头面部潮红、皮疹；能够坚持纤支镜检查的，最好换上熟练的操作者，并做好病人的思想工作，术中尽量不再使用麻药或仅在需要作活检、刷检的管腔内注入0.5ml的麻药，必要时可给病人肌注5ml地塞米松抗过敏。整个操作要求快速、准确地完成。一旦病人出现面色苍白、哮喘、脉搏速、弱，血压下降等，应立即停止检查并投入抢救，以防发生呼吸困难、休克等严重情况。2、出血：出血是纤支镜检查中较为常见的并发症，一般出血量少能自止。出血量大主要见于插入或抽出镜身

34、时，操作者动作过快、粗暴或病人不合作，导致鼻腔、咽喉部、气管、支气管粘膜的损伤出血。活检、TBLB或刷检时过快、过深、部位不当都会造成出血。注意点：纤支镜插入或抽出鼻腔时应缓慢进入，以防止鼻腔出血。遇病人鼻粘膜明显充血、肿胀，鼻甲过大或歪曲，鼻道狭窄等，不可强行插入，可改为经口腔进入纤支镜检查。纤支镜检查过程中，气管、支气管粘膜可因受到刺激引起剧咳，从而造成支气管粘膜的损伤和出血。将纤支镜的前端尽量位于中心，能避免刺激引起的剧咳；出现咳嗽时，纤支镜应退回到较大的管腔，必要时滴入少量麻醉剂后再进入，可减少剧咳和出血。吸引时镜端不能太接近粘膜，易损伤粘膜和出血。活检后注意观察出血情况和出血量。毛刷

35、伸入过深，用力过度，也有大出血发生，可在刷检过程中，拉出毛刷观看，需要时再进入刷检。处理：出血过多时，在吸尽支气管内积血后，直接向出血部位的支气管或肺组织内注入药物。可给于肾上腺素2mg+生理盐水20ml，每次注入35ml，必要时可追加2ml或注入立止血12ku；去甲肾上腺素1mg+生理盐水20ml，每次注入510ml；凝血酶200u+生理盐水20ml，每次注入510ml；若再加入2%纤维蛋白原溶液510ml，混匀后滴注于出血部位则效果更佳。局部注入止血药液后，观察有无止血，同时观察心率情况（冠心病患者、老年患者或心动过速者，注入肾上腺素后易引起心跳过快，血压升高）；出血渐止才能拔出纤支镜。若

36、出血量较多，一时又未止住，操作者切忌慌张，不能随意拔出纤支镜，应吸除出血，为避免窒息，可让病人偏向出血侧卧位，以保持对侧气道的呼吸畅通，同时给予全身止血处理及对症治疗，必要时给予紧急输血等抢救。3、发热：较少见，一般不引起高热，且体温当天能自行消退。注意点：术前控制好病人的发烧和感染，术中予病人较为充分的麻醉，以减少和操作中避免病人剧咳、粘膜损伤、出血等情况，往往可避免发热发生。处理：如发热不退或高热发生，应注意是否器械消毒不严引起呼吸道感染或原有感染病灶、结核灶扩散。应给予积极的抗炎或加强抗痨以及对症处理。4、低氧血症：在纤支镜检查过程中，患者的动脉血氧分压下降约1.332.67kpa（10

37、20mmHg），特别是镜身进入声门时，缺氧或发绀最为明显。严重者可能发生呼吸困难或心脏功能紊乱、甚至衰竭。注意点：术前应做好病人的解说、指导工作，取得病人的理解和配合。对于心、肺功能较差的病人和老年患者，检查前可先予充分吸氧1015分钟，有条件的术前至术后均予以血氧饱和度和心率监测。术中单次吸引时间不超过5妙钟，因持续吸引会导致缺氧、出血。术中注意留意病人的反应，特别是老年患者反应较为迟钝，术中更应观察有无气急、缺氧、紫绀，供氧鼻导管有无脱落等情况。处理：对于缺氧较为明显，双侧支气管内病变，或一侧气道明显狭窄的病人，以及反应特别敏感的中青年男性病人，尤其容易在镜身进入声门时，紧闭声门不透气而产

38、生窒息感，并作出较为强烈的反抗，此时快速注入麻药后，可退出镜子，让病人深呼吸，加大给氧量，在麻醉起作用后再次进入，可明显减轻病人的痛苦和缺氧可能造成的意外。5、喉头痉挛、水肿及哮喘：病人过度紧张，局部麻醉不满意，操作者强行通入纤支镜等情况下易发生痉挛，术后引起水肿。术中由于对气道的刺激，可能诱发广泛的细支气管痉挛，尤其是有哮喘病患史者。严重的气管或细支气管痉挛、喉头水肿、会导致呼吸困难甚至休克。注意点：了解病人有无哮喘史，待哮喘控制，必要时术前予以解痉处理或适量激素应用后再行纤支镜检查术。应避免在麻醉剂刚喷入咽喉部后，尚未起到局部麻醉效果即急于行纤支镜检查。镜身进入声门前，应注意观看会厌及声带

39、有无充血、水肿或病变，如：肿瘤、结核等。并在麻醉起效后，且确定镜身可以通过声门进入气管方可操作，切忌强行通入。处理：当发生气管或细支气管痉挛、喉头水肿时，应密切观察病人的血氧饱和度、心率情况，并监测病人有无紫绀、肺部哮鸣音等体征。应立即停止纤支镜检查，加大给氧流量，局部或全身给予解痉药物，以及地塞米松等糖皮质激素类药物应用，并注意禁食、补液、补充电解质等对症支持治疗。还可以予以适量的解痉药物、激素和抗生素作雾化吸入治疗，以助喉头水肿的消除。6、窒息：见于肿块阻塞致一侧肺不张而同时另一侧支气管管腔狭窄的肺功能不全者，气管有病变阻塞或重度狭窄者，术中出血或支气管痉挛者。注意点：术前掌握每一例患者的

40、胸部X片或CT片显示的病变程度，心电图、血常规、血小板、凝血酶原时间、肺通气功能测定或动脉血气分析报告；酌情测量血压，作心脏和肺部听诊，估计可能发生的意外和应对措施，备好所需注入的药物或需要特殊操作的器械、设备等十分重要。必须备有血氧饱和度和心率监测。术前、术中、术后必要时随时要给予解痉药物、糖皮质激素，甚至抢救的准备。处理：镜子插入前，让病人向患侧偏侧卧位，固定好给氧导管，保证鼻腔的通畅以利供氧。让病人高浓度吸氧数分钟后，给予局部充分的麻醉起效，插入镜子达声门口，嘱病人深呼吸，必要时吸出口腔内、咽喉部过多的分泌物，以防缺氧，甚至窒息。纤支镜的前端尽量位于中心，避免刺激造成的咳嗽或恶心。尔后在

41、声门口当声带张开时先予注入少量麻药，稍息将镜子进入声门时，同时快速注入麻药即退出镜子，嘱病人深呼吸。如此重复操作23次，病人无明显缺氧、气管或支气管痉挛现象，方可将镜身进入气管上端，边进入边仔细、快速地观察气管内有无病变及病变情况，发现病灶先后退或必要时退出镜身观察病人反应，再度进入气管，需要时气管内再次注入少量麻药后行下一步的操作。切忌心中无底，镜子一下子进入气管后即直达隆突部位的的粗暴操作，有发生窒息而死亡的报道。值得注意的是，术后数分钟内也可发生窒息，应继续给予吸氧并观察3-5分钟后，才能让病人起身离去。一旦发生窒息，病人牙关紧闭，此时应重新插入纤支镜达气管给予足量氧气；窒息还不解除应立

42、即投入气管插管、人工呼吸、呼吸机辅助呼吸等枪救。气管上端有病变的患者应立即行气管切开术。7、心律失常或心跳骤停：表现为突然窦速、先窦速而后转入窦缓、房早、室早等,严重者出现心脏骤停。往往发生于有冠心病患史和心肌缺血史及心律失常患者。注意点：术前了解并控制好病人患有的心脏疾病、心律失常、心功能不全等症。操作前应先测定患者的心率、心律、血压和血氧饱和度，确认患者可以接受检查后，方可行术前麻醉等。术中注意保证供氧，注意观察心率和心律的变化及有无缺氧情况。处理：术前、术中应耐心地安慰病人，麻醉要充分，操作需熟练、轻巧。一旦出现心率过快、心动过缓或心律失常，操作者不能惊慌，安慰并鼓励病人做深呼吸，同时观

43、察病人的心率过快、心动过缓或心律紊乱有无进行性加重，并随时准备撤出镜子，进行治疗及抢救。三、纤支镜介入治疗（支气管结核或肺结核）中的并发症及其处理活动性肺结核中大约有10%40%合并支气管结核，支气管结核的发病年龄以中、青年为主，约3646岁，平均年龄为41岁；以年轻女性发病率较高，原因不明。左侧支气管多于右侧，可能与左侧支气管与气管成角较大，管强细长，使带菌分泌物与之接触时间较长有关。因上叶肺结核发病率较高，故上叶支气管结核相对多见。支气管镜直视下支气管结核有其独特的表现。纤维支气管镜检查是临床诊断气管、支气管和肺疾病的一种有效手段。近年来，随着纤支镜检查的广泛应用和其使用价值的扩大，纤支镜

44、在肺结核及支气管结核的诊断和介入治疗研究中同样起着积极的推动作用。纤支镜下支气管结核的典型表现分为四型：（1）炎性浸润型：粘膜充血、水肿、粗糙、溃疡、糜烂出血，表面可有脓性分泌物或血痂覆盖，粘膜上小结节或斑块形成，粘膜呈颗粒状增厚，粘膜下结核结节或斑块呈黄色乳头状隆起突入管腔。（2）溃疡或干酪坏死型：表面常有黄色干酪坏死组织覆盖，吸取坏死物后见及溃疡。溃疡深达软骨环时，吸引易出血。溃疡底部为肉芽组织，肉芽组织过度增生则导致管腔阻塞，引起阻塞性肺炎或肺不张。（3）肉芽增殖型：肉芽表面呈暗红色，易出血，但不如癌肿明显。有的结节呈鱼肉状，活检时不易出血，为结核所特有，可鉴别于肿瘤。也可见肉芽表面呈颗

45、粒状或菜花状向腔内突出，难以与癌肿鉴别。（4）瘢痕狭窄型：管腔呈同心圆状收缩性缩小狭窄，狭窄处粘膜为白色瘢痕组织所替代，表面光滑。好发于左主支气管，视原病变涉及面而狭窄的程度不一，长短不一。联合化疗方案仍为基本治疗。但疗效不够理想，疗程长且易致瘢痕狭窄，部分患者因此而需要外科手术。当前，对支气管结核全身化疗加局部雾化治疗，再配合纤支镜下的介入治疗等综合治疗方法已被较广泛地接受。介入治疗中可能导致的不良反应有必要加以注意。1、结核或感染灶播散：主要见于术前支气管或肺部有继发感染者，偶见于纤支镜检查术过程过长、操作粗暴或术中出血过多者。注意点：有明显的支气管或肺部继发感染者，经适当抗炎治疗后，使得

46、感染有所控制或局限才宜行纤支镜的检查。操作中若遇患者配合不佳、支气管内膜充血明显而广泛、局部支气管内或病灶出血严重，应换熟练操作者快速、轻巧地完成检查。处理：纤支镜至病灶部位的支气管后，直视下先吸引分泌物及腔内阻塞物，再予生理盐水支气管内冲洗或灌洗，将支气管、肺泡内的滞积分泌物稀释吸出后注入易渗透到支气管、肺组织的敏感抗生素或抗结核药物。每次注射量不超过10ml，对准支气管粘膜异常处以缓慢滴注方法，忌迅猛注入，以防感染或结核灶经支气管腔内播散。2、支气管壁穿孔、气管-食管瘘、气胸、纵隔气肿和皮下气肿：主要见于经纤支镜微波热凝、高频电刀、激光烧灼止血或治疗气管、支气管腔内肉芽肿阻塞或纤维瘢痕导致的支气管腔重度狭窄甚至闭塞。注意点：激光介入治疗时对准并距离目标4mm（最好0.41cm）开机治疗。激光介入治疗功率为30W，时间为1秒。微波介入治疗，输出功率为50W，辐射37秒。高频电介入治疗所用功率一般为3035W。其电凝头用于局部电凝止血，选用功率为3540W。电凝头应紧贴出血部位，时间不宜超过10秒。氩气刀介入治疗主要适合于叶、段支气管内病灶，选用功率为2040W，一次治疗时间不超过5秒。处理：治疗中要严格掌握治疗方向，同时注意保持视野清晰，及时清除坏死组织，尽量避免损伤周围正常组织。并