特殊家庭学生调查问卷(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上学生调查问卷（本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。）第一组自然情况1.你家中有几口人？都是谁？人口：_；称谓和职业: _2.你的父母与你生活在一起吗？（ ）A.与父母在一起 B.与母亲在一起 C.与父亲在一起 D.与爷爷、奶奶在一起 E.住在其他亲属家中3.你的父母外出打工吗？（ ）A.父母一方外出打工 B.父母双方外出打工4.你的家庭状况怎样？（ ）A.生活富裕 B.生活一般 C.格外贫困5.父母的身体状况如何？（ ）A.健康 B.一方长期有病 C.双方长期有病 D.有残疾6.你最喜欢的人是谁？（ ）A.爸爸 B.妈妈 C.爷爷 D.奶奶 E.其他喜欢和不

2、喜欢的原因：_7.你的父母感情如何？（可多选）（ ）A.很好 B.经常吵架 C.已经离婚 D.分开居住 E.一方（或双方）去世 F.再婚8.家中经常教育你的人是谁？A.父亲 B.母亲 C.父母双方 D.爷爷奶奶 E.无人教育 F.其他：_第二组行为习惯1.你怎样看待学习？（ ）学习目标A.学习没什么用 B.学习可以提高自己 C.学习将来可以升官发财2.你是否愿意学习？（ ）学习动力A.愿意 B.不愿意 C.时而愿意时而不愿意3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？（ ）A.60分以下 B.61-89分 C.90分以上4.你经常被老师批评吗？（ ）学习成绩A.经常 B.很少 C.从没有

3、过5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（ ）诚实程度A.将所知道的事实告诉老师 B.不想告诉老师，损害同学关系 C.帮助朋友欺骗老师6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（ ）是否有帮派思想A.经常 B.曾经有过 C.从来没有7.你有在班级（或学校）“当老大”的心理吗？（ ）是否有老大心理A.有 B.没有 C.曾经有过8.你曾经欺负过小同学吗？（ ）是否以大欺小A. 有 B.没有 C.曾经有过9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（ ）是否有偷窃意识A.趁人不在，拿来所用 B.有礼貌地向他要C.强硬地索要 D.自己买一个10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经

4、常的做法是什么？（ ）对待错误或批评A.承认自己错误，及时改正 B.将错误推到他人身上 C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误 D.表面承认错误，事后有时还犯11.你每天的花销有多少？（ ）是否乱花钱A.0元 B.2元以内 C.3-5元 D.5-10元 E.10元以上12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选）（ ）是否乱花钱A.购买学习用品 B.网吧消费 C.买食品 D积攒买手机、mp3等 D.其他13.父母通常每周给你多少零用钱？（ ）是否乱花钱A.不给 B.5元以内 C.10元以内 D.50元以内 E.50元以上14.你通常的娱乐活动是什么？喜好A.看电视 B.读书 C.打电脑游戏 D.看

5、电影 E.体育活动 F.其他：_15.你经常上网吧吗？喜好A.经常去 B.偶尔去 C.从来不去16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（ ）是否说谎A.没有做 B.在学校做完了 C.老师没留 D.其他：_第三组心理偏差1.你的心事愿意与谁诉说？(可多选)（ ）是否封闭A.爸爸 B.妈妈 C.老师 D.爷爷奶奶 E.朋友 F.谁也不说 G.其他_2.你认为交朋友有什么用吗？是否孤僻A.无用 B.可以帮助学习和生活 C.可以分忧 D.受欺侮时帮助我 E.其他：_3.你认为自己的能力如何？（ ）是否自卑A.怎么努力都白费 B.通过努力可以超过别人 C.其他4.当有人向你索要钱物时

6、，你的做法是什么？（ ）是否畏怯A.害怕，乖乖给他 B.告诉老师 C.找朋友帮助打他 D.其他：_5.你向父母要喜爱的东西时，父母说东西无用，你的做法是什么？（ ）是否任性A.毫无怨言 B.口说不要了，心里耿耿于怀 C.记恨父母 D.大发脾气，威胁父母 E.其他：_6.当看到同学受欺负时，你的经常性态度是什么？（ ）是否自私A.躲开，免得惹祸上身 B.旁观，看笑话 C.参与其中 D.报告老师 E.其他：_7.假如你是班干部，你会怎样工作？（ ）是否专横武断A.强硬执行，说一不二 B.有事商量、研究解决 C.其他：_8.有人欺负你了，你的做法是什么？（ ）是否偏激A.必须以牙还牙，否则没玩 B.

7、对方认错即可原谅 C.谁都有可能犯错误，不用道歉 D.其他：_9.假如你学习十分上进，以往都90分以上，突然考试不及格，你会如何？（ ）是否脆弱A.查找原因，下次争取考好 B.一蹶不振，觉得自己不行了C.无所谓 D.其他_10.你平时愿意犯的小毛病是什么？（可多选）（ ）自制力如何A.上课搞小动作 B.上课愿意说话 C.上课吃零食 D.上课借故上厕所 E.经常打闹 F.随口骂人 G.丢弃垃圾 H.其他：_11.你是否有愿意和老师或家长作对的行为？（ ）是否叛逆A.经常有 B.偶尔有 C.没有12.对于你现在的家庭，你满意吗？（ ）是否有叛逆、怨恨心理A.怨恨父母或长辈 B.感激父母或长辈 C.还行13.你平时愿意发脾气吗？（ ）脾气A.经常 B.偶尔 C.没有过14.你怎样看待早恋行为？（ ）是否早熟、早恋A.很正常 B.那是成年人的事情 C.随便玩一玩而已 D.打发时间，排遣寂寞 D.其他：_专心-专注-专业