药剂科医疗质量评价体系与1000分考核标准(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上药剂科医疗质量评价体系与1000分考核标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（200分）2001、基本工作任务目标。1、每月定期召开科务会，开展科室质量自查，针对问题提出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。未召开科务会扣2分，未进行科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分。各种登记记录不全，每项扣1分802、工作环境整洁。不得将生活用品和其他物品带入工作场所，放入货架。环境脏乱差扣2分。将生活用品和其他物品带入工作场所扣2分。3、坚守工作岗位，无迟到、早退、离岗现象。准时参加会议，不迟到早退。发现一次，除按院部规定执

2、行处罚外，每次扣1分；参加会议迟到早退一次扣1分 。4、未经许可，与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，工作人员不得在工作区域内吸烟。无关人员进入科室工作区域，扣1分、工作人员在工作区域吸烟扣当事人1分，窗口吸烟扣当事人2分。5、每月开展业务学习，不断提高专业技术水平，有记录。查科室会议记录、个人培训记录，未开展未按要求扣1分，无个人培训记录扣1分。6、建立投诉处理程序，有投诉记录。无投诉处理程序未按要求扣1分，无记录扣2分。7、坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。无故推诿一次扣2分。造成不良影响未按要求扣1分。8、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。

3、无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是药房工作制度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度、差错事故管理制度、药品质量监督检查制度、药品采购制度、库房工作制度、药品调剂的查对审核制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的未按要求扣1分，少一条扣1分。202、本岗位的工作人员熟知其工作职责相关规章制度。重点是医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例，以及中华人民共和国药品管理法、麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、

4、医疗用毒性药品管理办法、放射性药品管理办法、医疗机构药事管理暂行办法、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医院处方点评管理规范(试行)。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。203、药品管理1、药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件的药事应急管理的预案。未制订预案未按要求扣1分，预案不完整每项扣1分，药品供应无故不能满足临床需要扣2分202、坚持药品阳光采购，阳光采购比例符合规定。查上月采购情况，达不到规定比例，每降低1个百分点扣1分.203、药库药品、药房贵重特殊药品账物相符.现场抽查，账物不符合未按要求扣1分。204、药品必须先入后出，未办理入库手续的药房不得发放

5、药品使用（特殊情况除外）。现场抽查，不符规定未按要求扣1分。20二、质量控制(200分)2001、执行操作规程1、麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。处方合格率达到规定标准。各项登记不完整每项扣2分。账物不符未按要求扣1分。“麻醉、精一”药品处方合格率低于100%未按要求扣1分。“精二”处方合格率未达95%未按要求扣1分。普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点，扣1分。202、近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。查记录，未按规定登记、警示未按要求扣1分，登记、警示不完整每项扣2分。合格药品区域内存放不合格药品未按要求扣

6、1分。103、严禁公药私借，医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。查记录，外借药品未及时完清结算手续扣借药当事人2分，造成损失的照价赔偿。未经许可私自外借、调换药品、发现一例扣5分。104、建立处方点评制度，对不合格处方专册登记表。对每月对归档处方进行评价，形成处方评价报告。次月10日前交质控办。查上月记录。无处方点评制度未按要求扣1分；未登记不合格处方扣1分，无处方评价报告未按要求扣1分，报告不规范扣1分。205、窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及时签字（章）查排班表，无故未安排复核扣部门负责人2分。发药窗口未按规定复

7、核处方内容、药品价格未按要求扣1分，处方调配、审方未签字每项扣1分。106、药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存。查现场，未按规定存放，每项扣1分，无药品养护记录扣2分。207、折零药品必须按规定进行登记，药品分装袋上注明品名、规格、批号（有效期）.现场抽查药房、各病区分零药品。药房批量分零药品未登记未按要求扣1分，无复核人签字扣2分，药品分装袋上未注明品名、规格、批号（有效期），每缺一项扣2分.108、门诊、住院药房每月对上月药处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告.查上月分析报告，无分析报告未按要求扣1分，报告不符合规定扣2分。202、严格执行查对制度，准确

8、识别患者的身份。1、调配摆发药品必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、年龄（床号）3种方法确认患者身份。未执行查对制度未按要求扣1分，不足3种识别方法者酌情扣分。203、提高用药安全。1、应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。未按要求扣1分。204、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。未按要求扣1分。202、建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。未建立差错事故登记及分析制度未按要求扣1分，记录不完善酌情扣分。20四、药房管理与持续改进(300分)3001、门诊、住院部管理。

9、1、药房应配备技术负责人，负责药房质量管理工作。未按要求扣1分。102、科室制定药品验收核对制度，药品从药库到窗口必须严格执行核对或查对制度，保障药品安全。未按要求扣1分。103、药师收方后、配方时、调配后均应遵照处方管理办法的要求，执行“四查十对”规定，并签字。未按要求扣1分。104、遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处方书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方能进行调配。未按要求扣1分。105、审查、调配特殊药品（毒、麻、精、放）处方，必须严格执行特殊药品管理法规。麻醉药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方专账专册登记。未按要求扣1分。206、退药管理：按照卫生部医疗机构药事管理暂行办法原

10、则上药品一旦发出不得退换。如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等情况，必须核对原处方、检查药品完整性、核对发放批号，并作记录，保证药品安全。未按要求扣1分。107、按照规定认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后归类摆放好。未按要求扣1分。108、定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。按时进行库存盘点，认真做好盘点报表。检查在库药品，发现过期、变质和近效期药品未按规定处理扣分。109、药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置固定地点，标签醒目易认。爱护药房的公共设施及设备。未按要求扣1分。102、急诊药

11、房管理。10、急诊药房能24小时满足临床需要，急救药品准备充分。未按要求扣1分。1011、急诊处方随到随取，其余按先后秩序配发。未按要求执行未按要求扣1分。103、中药药房管理。1、科室设置独立的中药药房，人员相对固定。未按要求扣1分。102、中药药房应配备技术负责人，负责中药药房质量管理工作。未按要求扣1分。103、中药药房能满足临床需要。未按要求扣1分。104、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮制的中药材，应切实按医疗要求及时进行加工，以保证中药汤剂质量。中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验“一手抓”。未按要求扣1分。105、中药药房其他管

12、理要求与门诊、住院药房管理要求相同。未按要求扣1分。104、处方管理。1、严格执行卫生部处理管理方法、医院处方点评管理规范（试行）和处方管理暂行规定。未按要求扣1分。102、科室应有具有处方权的医师和具有调剂权的药师签名或者专用签章式样，并留样备查。抽查留样资料，无留样记录未按要求扣1分。73、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。未按规定执行未按要求扣1分。74、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指

13、导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。未按规定执行未按要求扣1分。65、药师应当对处方用药适宜性进行审核，处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，按照有关规定上报。未按规定执行未按要求扣1分。86、科室应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。查看处方评价表，未按规定执行未按要求扣1分。87、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药

14、品处方保存期限为3年。抽查处方保存情况，未按规定执行未按要求扣1分。58、科室应定期对医师进行处方管理办法内容的宣讲与培训，并做好记录。未按要求扣1分。55、药库管理。1）药品入/出库管理。1、科室应有专人负责药品入/出库管理，账目清楚，随时被查。未按要求扣1分。82、入库药品必须符合卫生行政部门相关规定。未按要求扣1分。63、药品验收时必须专人负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期。未按要求扣1分。64、药品出库应遵循“先产先出、近期先出”和按批号发货的原则。未按要求扣1分。55、出库时必须进行质量检查，同时要双人核对。未按要求扣1分。66、过期、破损和失效药品不得出库。未按要求

15、扣1分。52）退药的管理。1、卫生部医疗机构药事管理暂行规定指出：为保证患者用药安全，药品一经发出不得退还。未按要求扣1分。52、患者用药后：引起严重的药物不良反应的；治疗过程中药物治疗方案需要改变的；需进一步住院治疗或出院等，可以进行退药。严格掌握退药指正。未按要求执行未按要求扣1分。173、退药时必须核对原处方，并检查药品的完整性，核对发放批号，以确保本院药品质量。未按要求扣1分。53）特殊药品的管理。1、精神药品、毒性药品、麻醉药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理。未按要求扣1分。52、做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记。未按要求扣1分。53、精神药品、毒性药品、

16、麻醉药品账目要日清月账。未按要求扣1分。74、毒、麻、精药品管理具体要求见特殊药品管理内容。未按要求扣1分。5五、临床药师管理与持续改进（150分）1501、设立药物咨询门诊，为广大患者服务。1、科室应专设药物咨询门诊，临床药师负责患者药物咨询服务。未按要求扣1分。102、临床药师按时上班，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生上药物咨询门诊。未按要求扣1分。103、设立药物咨询专线。未按要求扣1分。104、临床药师门诊服务时间及服务专线应向社会公布。未按要求扣1分。102、深入临床，对药物临床应用提出改进意见；参与查房和会诊，对药物治疗提出建议。1、临床药师要面向临床、面向患

17、者，直接参与临床用药，审核用药医嘱或处方。未按要求扣1分。102、参与医师选用适宜的药品和适当的用法、用量，协助临床医师选药和合理用药。未按要求扣1分。103、参加日常性医师查房、会诊和病例讨论，对重点患者应建立临床医师查房制，并书写药历，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟订与实施。未按要求扣1分。104、充分掌握与临床用药有关的药物信息，为义务人员和患者提供及时、正确、准确、清楚的用药信息与咨询服务。未按要求扣1分。103、进行治疗药物干预，设计个性化给药方案。1、开展治疗药物干预，并依据患者临床和药动学、药效学特点，设计个体化给药方案。未按要求扣1分。102、临床药师应深入临床对重点病例

18、进行数据解释，需进行用药方案调整的病例，应在认真查阅病历与观察病情后，协同主管医师重新修订给药方案。未按要求扣1分。203、ADR监测是临床药师深入临床的重要工作内容，临床药师每月不得少于1次深入临床了解与收集有关ADR情况，并有记录。无相关记录未按要求扣1分。104、对收集到的ADR报告进行因果评定分析和整理统计入档后按时向国家ADR监测中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息。无相关分析、整理及统计未按要求扣1分，未向临床进行反馈未按要求扣1分。105、抗菌药物的使用管理，每月对抗菌药物的使用进行抽查，主要针对抗菌药物的分级管理，氟喹诺酮的使用等抗菌药物重点监测项目。未按规定对抗菌药物进

19、行监督管理记录未按要求扣1分。106、围手术期抗菌药物的管理：每月对外科围手术期抗生素使用进行抽查，指导临床围手术期药物的安全使用。无相关围手术期抗菌药物管理记录未按要求扣1分。10六、相关管理与持续改进（150分）1501、医疗指标。工作量（处方数或销售金额）统计室收集基础数据，持平满分，每上升10%加1分，每下降10%扣1分。30工作效率现场考查，每一取药窗口候药人应10人，每1人扣0.5分。30药品供应率凡人为原因没有及时供应药品者，按断药论。临床急需求药品，药房无药，即为断药。供应率合格标准为100%，每下降1%扣1分。30药品短缺的管理检查药品短缺登记本，记录不完善的扣1分，药品短缺

20、信息反馈不及时的扣1分。302、医疗安全1、医疗纠纷、患者投诉反馈情况考核有投诉每起扣1分，有医学鉴定或法院审判但无赔偿扣5分，有赔偿扣10分。203/科间反馈临床科室及其它科室的意见和投诉每月到临床各科征求意见查房至少一次，如有投诉每起扣1分。10七、附加分（80）801、协助临床药师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析反馈药物安全信息。1、对本院新进的药物品种和接受进行临床观察任务的品种，临床药师应深入临床，重点观察其疗效与不良反应情况，确保临床用药安全，并将收集的资料反馈有关部门。药物不良反应的监管奖励。102、与临床医师共同做好新药上市后安全性和有效性的临床观察，做好收集、整理、分

21、析和反馈工作。有相关分析及反馈奖励。102、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。1、开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药。有相关培训奖励。102、临床药师应承担本院药师、医师和社会医师以及来院实习、进修生的药学知识培训教学任务。开展相应座谈会或讲座奖励。103、定期组织临床科室，开展有关合理用药的座谈会或讲座，提高临床合理用药水平。在规定时间内做出回复奖励。104、承担医师、护士、病人提出的用药咨询服务。急救用药咨询应尽快作出解答，一般用药咨询于13日作出解答。按规定执行奖励。103、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。1、结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用研究。按规定执行奖励。102、进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据。按规定执行奖励。10总分： 科室负责人：专心-专注-专业