膳食营养与健康调查问卷(共11页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上全国高健委营养干预专业委员会膳食营养与健康调查问卷姓名:_ _ _ 性别:_ _ 年龄:_ _ 籍贯:_ _身高:_ _ 体重:_ _ 职业:_ _ 婚否:_ _电话:_ _ 地址:_ _ _ _第一部分:饮食习惯调查一、您是否吃早餐?_1、天天吃 2、有时吃 3、很少吃 4、从来不吃二、您的早餐通常在哪里吃 ? -1、家里 2、单位 3、路边小摊 4、基本不吃三、您早餐通常吃什么? -1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋 2、饼干、面包、乳饮料 3、方便面、速食品 4、油炸类 四、您吃午餐的方式主要是?_1、回家吃 2、单位食堂或餐馆点菜 3、带饭 4、快餐五、您吃晚餐的方

2、式是?_1、回家吃 2、餐馆吃 3、快餐 4、只吃蔬菜、水果六、您有吃夜宵的习惯吗?_1、基本不吃 2、很少吃 3、有时吃 4、天天吃七、您喜欢吃哪些零食? -1、坚果类 2、饼干、点心类 3、肉干、鱼干 4、 果脯类、膨化食品等八、您每天在什么时间吃零食? _1、在两餐之间 2、不限时 3、就餐时 4、睡前吃九、您的饮食口味倾向于?_1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻十、您的主食结构是?_1、大米白面为主,少量粗粮薯类 2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮、薯类为主,少量大米白面 4、 只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类十一、您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合二两,一碗米饭约合

3、二两?_1、 5-8两 2、 8-10两 3、 2-4两 4、 2两以下十二、您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等的次数?_1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少? _1、 1-2两 2、 2-4两 3、 1两以下 4、从来不吃十四、您吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等的情况?_1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃十五、您每天豆类制品的平均摄入量是? _1、每天保证 30-50克 2、每天 10-20克 3、每天 10克以下 4、不吃十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入

4、情况是?_ 1、天天吃 2、每周 3次以上 3、每周两次以下 4、基本不喝十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入量是 ?_ 1、每天保证 300克 2、每天 100-200克 3、每天 100克以下 4、不吃十八、您经常吃鸡蛋吗?_1、天天吃 2、每周 3次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃十九、您常吃鸡蛋的哪部分_1、整蛋吃 2、去蛋黄、只吃蛋白 3、去蛋白、只吃蛋黄 4、基本不吃二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉吗?1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃二十一、您是素食主义者吗 ?_1、不是 , 每天都吃些瘦肉和鱼类 2、不是

5、 , 但每天都有相应的蛋奶的摄入3、不是 , 喜欢吃肉 , 尤其肥肉 4、是 , 完全素食二十二、您吃动物内脏(肝、肾、胃、肠的情况_1、基本不吃 2、每月 3次以下 3、每周 3次以上 4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或荤油的情况_1、基本不吃 2、每周三次以下 3、每周三次以上 4、天天吃二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况_1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周三次以下 4、基本不吃二十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等吗? _1、经常吃,每周 4-5次 2、每周 2-3次 3、很少吃 4、不吃二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少 ?_1、 300克以上 2、 200-300克

6、3、 100-200克 4、 100克以下二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗?如胡萝卜、辣椒、西红柿等 _1、经常吃 2、每周 2-3次 3、很少吃 4、不吃二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少 ?_1、 200克以上 2、 100-200克 3、 100克以下 4、不吃二十九、您每天吃水果的时间? _1、两餐之间 2、餐后即吃 3、餐前吃 4、很少吃或不吃三十、您每天的喝水量大约是多少 ?_1、 1000-1500毫升 2、 500-1000毫升 3、 1500毫升以上 4、 500毫升以下三十一、您的长期饮用水是哪一种?_1、矿泉水 2、自来水(白开水 3、茶水 4、纯净水三十二、

7、您饮用水的习惯是_1、在早上刚起床,空腹的情况下就饮用一杯温开水,而且上下午都均匀饮水2、没有早上刚起床就饮水的习惯,但上下午都饮水3、饮水没有规律4、只有感到口渴的时候,才饮水三十三、您常喝的饮料是哪一种?_1、纯果汁 2、无碳酸含糖饮料 3、咖啡 4、碳酸饮料三十四、您有喝汤或粥的习惯吗?1、餐餐都喝 2、每天一次 3、每周三次以上 4、每周两次以下三十五、您通常喝汤或粥的时间?_1、饭前喝 2、边吃饭边喝 3、很少喝 4、饭后喝三十六、您注意每日食盐的用量吗 ? 用量是多少 ?_ _1、有 , 3-6克 2、有 ,3克以下 3、没有 , 随口味添加 4、有 ,10克以上三十七、您有注意每

8、日烹调油的用量吗 ? 用量是多少? _ _1、有 ,25-30克 2、有 ,25克以下 3、有 ,30克以上 4、没有 , 随口味添加三十八、您家的常用油是_1、色拉油、调和油 2、不固定 3、菜籽油、大豆油等植物油为主 4、猪油或牛油等动物油为主 三十九、您家做菜常用的烹饪方式是_1、凉拌、清蒸 2、快炒 3、煮、 炖、 焖 4、油炸四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗 ?_1、没有,从不吃腌制或油炸食品 2、偶尔吃腌制或油炸食品3、经常吃腌制或油炸食品 4、几乎天天吃第二部分:行为习惯调查一、您是烟民吗 ?_1、 不是 ,从不抽烟 2、是,每天抽烟 1包以下3、是,每天抽烟 1-2包 4、

9、是,每天抽烟 2包以上二、您经常醉酒吗 ?_1、基本不喝,喝时也是少量 2、偶尔喝酒,不会醉酒 3、经常喝酒,偶尔醉酒 4、经常喝得酩酊大醉三、您平均每周参加体育活动的时间为_1、天天参加 2、每周 3次以上 3、每周 3次以下 4、基本没有体育活动四、您每天上下班使用的交通工具_1、步行、自行车 2、公共交通工具 3、不固定 4、私家车五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗? _1、不处于紧张压力工作状态 2、偶尔会有压力3、经常处于紧张、压力状态 4、天天处在高度紧张、压力状态六、您每天工作的时间平均为_1、 6-8小时 2、 8-12小时 3、 6小时以下 4、 12小时以上七、您每天睡

10、眠时间为 ?_1、 6-8小时 2、 8小时以上 3、 4-6小时 4、 4小时以下八、您经常外出应酬吗? _1、偶尔外出应酬 2、从不外出应酬 3、经常外出应酬 4、天天外出应酬九、您一日三餐按时进餐吗? -1、按时 2、基本按时 3、很难按时 4、不按时十、您每年做几次常规体检 ?_1、每年两次 2、每年一次 3、 两年一次 4、基本不做第三部分:健康状况调查一、您认为自己的健康状况是_(单选A 、好 B、一般 C、差 D、不清楚二、您目前的体重状况是?男性正常体重(公斤 =身高-100、女性正常体重(公斤 =身高-105_ A 、正常(正负 10% B、轻度超重或偏轻(10-20% C、

11、中度超重(20-30% D、重度超重(30-50%三、您排解大便情况是? _(单选A 、每天 1-2次 B、两天 1次 C、 3-5天一次 D、 5天以上一次四、您目前的血压是多少? _(单选A 、 120/ 80mmhg B、 120-139/80-90mmhgC 、 140-159/90-99mmhg D、 160/ 100mmhg五、您目前的血脂状况如何? _(单选A 、正常 B、血脂偏高,但胆固醇正常 C、血脂、胆固醇均偏高 D、不知道,从来不查六、您有缺钙的症状(腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等吗? _(单选A 、从来没有 B、偶尔会有 C、经常会出现 D、每天都有七、您目前空腹血糖是多

12、少? _(单选A 、 3.9-6.1mmol/l B、 6.1mmol/l以上 C、 2.7mmol/l以下 D、不知道,从未测过八、皮肤是人体的第一道防线 , 健康的皮肤应该是 :温暖 , 润滑 , 呈淡粉色 , 无颜色改变 , 损伤 , 痤疮和皮疹等 . 下面是一些常见的皮肤问题 , 您有吗 ?_ (多选A 、干燥脱屑 , 角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮 , 青春痘 E、脂溢性皮炎F 、毛囊周围淤血 G、皮肤弹性差 , 皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色 , 褐色 , 暗灰色 F、以上都没有 九、您有下列眼睛问题吗 ? 是哪些 _ (多选A 、怕光 B、容易疲劳 , 视力下降 C、

13、干眼病 (眼睛自觉干燥并疼痛 D 、夜盲 (黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍 E、以上都没有十、您有下列鼻部问题吗 ?_ (多选A 、酒糟鼻 B 、鼻翼两侧皮肤油腻 C 、毛孔粗大 D 、流鼻血 E、以上都没有十一、您有下列口腔问题吗 ?_ (多选A 、唇部干燥 , 脱皮 , 有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 E、以上都没有十二、您有以下症状吗 ?_ (多选A 、经常感冒 , 身体酸沉 , 免疫力下降 B、头晕乏力 , 注意力不集中 , 记忆力下降 , 情绪低落甚至抑郁 C 、嗜睡 , 经常困乏欲眠 , 睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉 , 睡眠质量下降 D、头痛 , 肩背腰痛

14、E 、食欲不振 , 没胃口 , 吃什么都不香或根本不想吃 F、抽筋 G、痛经H 、心慌气短 , 头昏眼花 , 免疫力低下 , 脸色苍白 I、皮肤发痒 , 易长痘 , 手脚掉皮J 、性欲减退 , 男性出现阳痿 , 早泄 , 射精困难等 , 女性则出现性冷淡 , 阴冷 , 性恐惧等 K、经期不顺L 、易长老人斑 , 静脉曲张 , 肌肉血管弹性差 M、易衰老 , 比实际年龄看起来早衰 N、肝火旺 , 烦躁易怒 O 、工作效率明显下降 P、体表温度低 , 手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有十三、您有下列疾病吗 ?_ (多选A 、糖尿病 B、冠心病 C、高血压 D、高血脂 E、脑血管疾病

15、F、骨质疏松 G、胃炎H 、消化性溃疡 I 、慢性肝炎 J 、肝硬化 K、胰腺炎 L、慢性肾小球肾炎M 、肾病综合征 N 、肾衰竭 O 、恶性肿瘤 P、肥胖症 Q、以上都没有十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗 ?_A 、每天都根据自身需求适量补充 B、偶尔进行适量补充,不能坚持C 、从不补充任何营养品 D、每天补充大量营养品十五、您服用过哪些营养保健食品?A 、钙、锌等矿物质类 B、维生素类 C、细胞营养类 D、没有用过调查表使用说明:本调查共分三个部分:第一部分为饮食习惯(40项第二部分为行为习惯(10项第三部分为健康状况(15项第一、 二部分每题有四个答案,选择 1得 1分、选择

16、2得 2分、选择 3得 3分、选择 4得 4分。将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加, 根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。 第一、二项合计总分数:。得分 50-70:A 级标准黄金级祝贺您!能达到这个级别的人并不多,说明您非常了解如何健康地安排饮食,有良好的饮食健康 意识和生活习惯,有高水准的饮食安全与营养方面的知识。得分 70-100:B 级标准白银级您有一定的饮食安全与营养知识,有较好的健康饮食和行为习惯。您的健康饮食和行为习惯还有 可以提升的地方,以便减少一些常见疾病的发生,提高生活质量。得分 100-150:C 级标准青铜级您的饮食和行为习惯很不合理,已经处在亚健康状

17、态,如再不及时调整自己的饮食结构和生活习 惯,某些潜在的威胁与疾病会有机可乘,所以您需要关注饮食健康方面的信息,以获取更多的食 品安全与营养方面的知识,提高健康意识,注重改变、调整健康饮食方式和生活习惯。您的机体 可能已经存在一些常见疾病的危险因素,生活质量有所下降。得分 150-200:D 级标准生铁级很遗憾,您的饮食和行为习惯非常不健康,处在比较严重的亚健康状态,如果不加以改变,饮食 与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来,影响您及您的家庭幸福。某些常 见疾病可能已经处于萌芽状态,为了您和您的家人的健康与幸福,请您马上对你的饮食方式和行 为习惯做出调整,密切关注饮食健康并进行相关咨询,重新规划、改善现在的饮食和生活习惯, 提高您的生活质量。饮食习惯指导:1、2、 。3、 。4、 。5、 。行为习惯指导:1、 。2、 。3、 。 健康状况评估:。健康消费指导:您需要补充以下哪类营养保健食品。 。 A 、提高免疫力 B、调节血脂 C、调节血糖 D、调节血压 E、延缓衰老 F、减肥 G 、改善骨质疏松 H、改善肠胃功能 I、保肝护肝类 J、维生素类 K、矿物质类 L、暂不需要推荐产品:1、产品名称:。使用方法:。2、产品名称:。使用方法:。3、产品名称:。使用方法:。专心-专注-专业