高血压联合用药.docx

《高血压联合用药.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压联合用药.docx（22页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上高血压是临床上常见的疾病之一，高血压的最终治疗目标是减少高血压患者心、脑血管病的发生率，降低患者的死亡率。中国高血压人群的特点是知晓率低，依从性差，临床医生要针对患者的不同情况，有针对性的进行高血压治疗。下面我们介绍一下高血压的用药情况，供大家参考。”一、高血压患者合理用药的原则主要有以下几个方面：1、小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。2、尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药次。3、联合用药：为使

2、降压效果增大而不增加不良反应，可以采用种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。4、个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。二、抗高血压药物的使用方法目前临床上治疗高血压的主要方法是药物治疗，高血压药物包括钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、噻嗪类利尿剂及受体阻滞剂。1、钙离子拮抗剂（CCB）二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件，故推荐使用二氢吡啶类CCB。该药物适用于大多数类型的高血压，尤是老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或

3、颈动脉粥样硬化、周围血管病患者。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI类药物降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。值得注意的是，该药对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等副作用，偶见血管神经性水肿等不良反应。3、血管紧张素II受体阻滞剂（

4、ARB）此类药物降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。需要强调的是，它对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。4、噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂的降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂对老年高血压、心力衰竭患者尤其有益。可与ACEI或ARB、CCB合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖

5、脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。5、受体阻滞剂此类药物降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/min及以上）的12级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。对哮喘及度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响，高选择性b受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；不要突然停药，以免发生撤药综合征。三、降压药组合方案联合用药是高血压治疗中常用的一种

6、方法。合理的联合用药可以增强降压的疗效，减轻药物的不良反应，使患者容易接受长期的药物治疗方案。反之，不合理的联合用药方法，往往会增加药物的不良反应，使患者无法长期治疗。因此，在高血压患者的治疗过程中，联合用药应该遵循以下方案：1、二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI；2、二氢吡啶钙拮抗剂和ARB；3、ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂；4、ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；5、二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂；6、二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量受体阻滞剂。在许多病例中常需要联用种药物。降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合。推荐3种药联合方案：二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI或ARB和小剂量噻嗪类利尿剂。不

7、主张ACEI与ARB联合使用治疗普通高血压。中国老年高血压共识2017最新发布！不用再跟着美国跑啦与中青年患者相比，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。因此，老年高血压的诊治存在特殊性。近日，由中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会制定的老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）正式发表。共识中强调，老年人高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性，应重视群体特征和治疗措施的个体化。以下为共识的要点：老年高血压的定义及测量年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140 mmHg和/或舒张压90 mmHg。若收缩压140 mmH

8、g，舒张压90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压（ISH）。不同测量方法的血压正常值：诊室血压140/90 mmHg，家庭自测血压135/85 mmHg, 24h平均动态血压130/80 mmHg，24 h动态血压清醒时平均血压40 mmHg，老年人的脉压可达50100 mmHg。3血压波动大随着年龄增长，老年高血压患者的血压易随情绪、季节和体位的变化明显波动，清晨高血压多见。老年人血压波动增加了降压治疗的难度，需谨慎选择降压药物。此外，老年高血压患者常伴有冠状动脉、肾动脉、颈动脉及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，心脑血管事件及靶器官损害可显著增加。4体位性低血压体位性低血压是指从卧位改变为直

9、立体位（或至少60的直立倾斜试验） 3 min内，收缩压下降20 mmHg或舒张压下降10 mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。老年患者容易发生体位性低血压。当高血压伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此，诊治过程中需要注意测量卧、立位血压。5餐后低血压定义为进餐后2 h内收缩压下降20 mmHg或餐前收缩压100 mmHg、餐后收缩压90 mmHg，并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。6血压昼夜节律异常老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度20%（超杓型），甚至夜间血压反较白天升高（反杓型

10、），血压昼夜节律异常更易发生心、脑、肾等靶器官损害。老年高血压患者非杓型血压发生率可达60%以上。与年轻患者相比，血压的昼夜节律异常与老年人靶器官损害关系更为密切。7诊室高血压又称白大衣高血压，指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测血压收缩压140 mmHg，或舒张压90 mmHg，而在家中自测血压或动态血压监测不高的现象。老年人诊室高血压常见，易导致过度降压治疗。对于诊室血压增高者应加强血压监测，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。诊室高血压患者常伴有代谢异常，心脑血管风险增加。8多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴ASCVD及心脑血管疾病的其他危险因素，部分患者

11、多种疾病并存。部分老年人高血压及伴随疾病的临床表现不典型，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗措施。老年患者脑血管病常见，应注意筛查和评估。若患者存在70%的双侧颈动脉狭窄或存在严重颅内动脉狭窄，过度降压或血压波动可增加缺血性卒中的危险。9容易漏诊、误诊的高血压（1）继发性高血压：老年人继发性高血压较常见，如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤等。老年人睡眠呼吸暂停低通气综合征可导致高血压或使高血压加重，表现为夜间睡眠或晨起血压升高，血压昼夜节律改变。（2）隐匿性高血压：诊室血压140/90 mmHg，家庭自测血压收缩压135 mmHg和（或）舒张压85 mmHg；动

12、态血压监测日间收缩压135 mmHg和（或）舒张压85 mmHg。隐匿性高血压患者靶器官损害风险增加。（3）假性高血压：是指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象，收缩压增高10 mmHg或舒张压增高15 mmHg，多见于严重动脉硬化老年患者。降压治疗目标及诊治流程65岁老年人推荐血压控制目标150/90 mmHg，若能够耐受可降低至140/90 mmHg以下。对于收缩压140149 mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至15

13、0/90 mmHg，耐受良好者可降低至140/90 mmHg。对于年龄80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至130/80 mmHg；80岁的患者，建议降至150/90 mmHg，如能耐受降压治疗，可降至140/90 mmHg。对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降低血压，如能耐受可降至140/90 mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，强调在患者能耐受的前提下逐步降压达标，避免过快、过度降低血压。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于6

14、0 mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。老年高血压患者常同时合并多种疾病，存在多种心脑血管疾病的危险因素和/或靶器官损害，多数患者需联合使用两种或以上降压药才能达到降压目标。应根据患者的个体特征、并存的临床疾病及合并用药情况合理选择降压药物，同时评估并干预心脑血管病危险因素。降压药应从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，逐步使血压达标，避免降压速度过快并密切观察有无降压治疗相关的脑供血不全及心肌缺血的症状及药物不良反应，避免体位性低血压或过度降压带来的伤害。图1 老年高血压的诊治流程小剂量开始，平稳降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 因人而异，个体化治疗 监测立位血压，避免低血压

15、 重视家庭自测血压及24 h血压监测治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：（1）平稳、有效降压；（2）安全性好，不良反应少；（3）服用简便，依从性好。1常用降压药物临床常用的钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及受体阻滞剂，均可用于老年高血压的初始治疗。应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。（1）CCB：长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，适用于低肾素或低交感活性的患者，无绝对禁忌证，不良反应少。非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫卓慎用于心功能不全、心脏房室传导异常及病态窦房结综合征患

16、者，硝苯地平慎用于心动过速、急性冠状动脉综合征及心功能不全患者。（2）利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。常用小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2512.5 mg/d、吲达帕胺1.252.5 mg/d）。eGFR5.5 mmol/L时禁用，慢性肾脏病4期（eGFR5.5 mmol/L时禁用。慢性肾脏病4期（eGFR30 mlmin11.73 m2）患者慎用ACEI或ARB。推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者，不能耐受者使用ARB。（4） 受体阻滞剂：抑制交感神经活性、心肌收缩力和减慢心率。如无禁忌证，推荐用于合并

17、冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。需从小剂量起始，根据血压及心率调整剂量。禁用于病态窦房结综合征、度及度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。老年人常存在窦性心动过缓、窦房结功能异常，应根据患者的具体情况决定是否使用。（5） 受体阻滞剂：伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用-受体阻滞剂。应从小剂量开始、睡前服用，根据患者的疗效逐渐调整剂量。应监测立位血压，以便及时发现体位性低血压。2降压药物联合治疗当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使用降压药物治疗。老年高血压患者常需服用2种或以上的降压药物使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的

18、降压药物，可协同增效、减少不良反应。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。固定复方制剂有助于提高患者服药依从性。特殊情况的降压治疗老年高血压患者常并发冠心病、心功能不全、脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等，应根据个体特点选择降压治疗方案（表1）。高龄及虚弱老年患者的治疗1高龄老年人80岁或以上老年人定义为高龄老年人。高龄老年人群，如果健康状态良好，建议将血压控制在150/90 mmHg以内，如果患者能够耐受，可降至140/90 mmHg。由于高龄患者常合并多种疾病并联合使用多种药物，临床表现复杂，容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时，需要注意

19、伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。高龄患者选择降压药物应更谨慎，从小剂量开始，尽量避免血压降低速度过快和大幅度血压波动，警惕体位性低血压与餐后低血压，根据患者对降压药的反应调整剂量或种类。在患者能耐受降压治疗的前提下，逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、心绞痛等心、脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量并寻找可能的诱因。2虚弱老年人老年人虚弱的定义尚不统一，一般是指具备以下3项或以上临床特征：（1）一年内不明原因体重减轻5 kg；（2）自觉疲乏无力；（3）握力降低；（4）行走速度慢；（5）体力活动下降。老年人在启动降压治疗前，应评估衰弱状态后确定个体化治疗方案。对于虚弱的老

20、年人，应根据综合评估结果确定降压治疗方案，部分患者需维持较高的血压以保证组织器官的灌注，应避免血压过低和血压波动过大。单纯收缩压或舒张压增高，如何选择降压药？成人收缩压140mmHg，或舒张压90mmHg时即可确诊为高血压。单纯收缩压增高主要见于老年患者，而单纯舒张压增高常见于中青年患者。按照国人的调查数据，在成年人群中，单纯收缩期高血压的患病率为7.6%，单纯舒张期高血压的患病率为4.4%，混合型高血压的患病率为7.4%。一、单纯舒张期高血压需要治疗吗？单纯舒张期高血压，是指人体在标准状态下测量的收缩压140mmHg，但是舒张压90mmHg。单纯舒张期高血压在中青年的发生率较高，好发年龄为3

21、549岁。近年来一些大型临床研究发现，单纯舒张期高血压同样是心血管事件发生的独立危险因素。中青年单纯舒张压高血压患者若不及时治疗，同样会导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾脏疾病。因此，中青年舒张期高血压应在医生指导下尽早开始治疗。二、单纯收缩期高血压危害更严重？单纯收缩期高血压，是指人体在标准状态下测量的收缩压140mmHg，但是舒张压90 mmHg。单纯收缩压增高主要见于老年患者。单纯收缩压高说明大动脉弹性低，动脉已经硬化，是心血管疾病的危险因素，它比收缩压和舒张压都高的混合型高血压患者还要严重。临床观察发现，随着年龄增长而表现的单纯收缩压增高，更难控制，更易发生中风和冠脉急性事件。三、单纯

22、舒张期高血压患者，优选什么降压药？目前临床常用的降压药物主要有5大类，即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、受体阻滞剂（BB）。目前没有专门用于降低收缩压或舒张压的降压药物。如舒张压小于95mmHg，可首选非药物治疗。降低体重对舒张压影响更明显。例如，一个体重超过标准体重的10%，舒张压在95mmHg左右，体重减轻5千克以上，舒张压可降到正常范围。若采用药物治疗，由于中青年单纯舒张期高血压患者体内肾素水平常常较高，可优先选用ACEI或ARB；对伴交感活性增高及心率偏快（静息心率75次/分）的中青年患者，可考虑选用-受体阻滞剂。特别

23、提醒：单纯舒张期高血压的主要原因是外周小动脉阻力增加。若心率不快，尽量避免使用受体阻滞剂，因为在这种情况下，受体阻滞剂可增加外周血管阻力。四、单纯收缩期高血压患者，优选什么降压药？单纯收缩期高血压是由动脉硬化引起，一般认为，动脉的硬化程度与脉压差成正比。也就是说，动脉硬化程度越高，脉压差越大。2016版加拿大高血压教育计划和高血压指南，对单纯收缩期高血压患者的建议： 初始治疗应单用噻嗪类/噻嗪样利尿剂（A级），长效二氢吡啶类CCB（A级）、ARB（B级）；如出现不良反应，可选用本组的其他药物替代。 如已使用一种药物的标准剂量，但血压仍未达标，可以考虑加用其他药物（B级）。加用的药物应从一线药物中选取（D级）。 受体阻滞剂不推荐作为无并发症的单纯收缩期高血压患者的一线用药（A级）；受体阻滞剂不推荐作为年龄60岁单纯收缩期高血压患者的一线用药（A级）。脑卒中是我国高血压患者的主要并发症。与其他种类降压药物相比，CCB更能有效预防脑卒中发生，因而对于我国心血管并发症的预防意义更大。特别提醒：将确诊有冠心病的患者收缩压降至目标水平时，尤其是单纯收缩期高血压患者，舒张压60mmHg者应谨慎，因为此时心肌缺血会加重。专心-专注-专业