心理咨询预约登记表.doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上心理咨询预约登记表 尊敬的消费者: 如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现,且在医院又查不出任何器质性病变,建议您或您的子女进行心理咨询。如:1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等;2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。 如果您或您的子女心理上有疑惑,自己解不开心结,以致影响了自己的情绪、人际关系及工作,建议您或您的子女进行心理咨询。如:1.精神抑郁,失眠,自卑,自闭,猜忌,怀旧,嫉妒,疑病等等心理咨询;2.健康,保健,抗衰老,减肥,婚姻等等心理咨询。 如果您需要心理咨询师的帮助,请按
2、要求填写下面的内容,我们会根据您留下的联系方式及时给您回复,这个表的内容不对外公开,您放心!我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写(您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位),收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为:每50分钟x元,在您预交咨费之后,在约定的时间、地点开始正式咨询。谢谢您对我的信任!我将竭诚为您服务,我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为:xxxxxxxxxxx(中华人民共和国劳动和社会保障部颁发)。 心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿,对于咨询效果的好坏,扮演了非常重
3、要的因素。 咨询协议如下: 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.咨询时间从_年_月_日_时_分起到_时_分止,咨询地点由双方商定。每次咨询50分钟,每周最多咨询一次。 3. 保密原则(它是双方相互信任的咨询关系的前提,也是咨询活动顺利开展的基础。他要求:心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下,不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关,包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等,只有当消费者有自杀意图的情况下例外)。2.自愿原则(消费者强烈的求助动机是保证心理咨询顺利进行,并获得满意疗效的重要前提,因此到心理咨询室求求助的消费者必须出于完全自愿,没
4、有咨询愿望和要求的人,咨询师不应该去主动找他(她)并为其心理咨询,只有自己感到心理不适,为此而烦恼并愿意找咨询师诉说烦恼以寻求咨询师的心理援助,才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的)。.时限性原则(咨询时间一般规定为每次50分钟,只有对时间进行限制,才能让消费者充分珍惜并有效利用这一时间;再次可以使消费者进行现实原则的学习;还可以使消费者产生分离的体验。电话咨询不超过30分钟)。4.感情限定原则(存在即合理,每个人做任何事必有他自己的苦衷。心理咨询师要站在一个客观的立场上,不以道德的标准,对消费者进行无条件的积极关注,帮助来访者走出心灵的雨季,心理咨询师与消费者之间的沟
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