临床药师参与1例卵巢癌并发下肢深静脉血栓形成患者的药物治疗实践(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上临床药师参与1例卵巢癌并发下肢深静脉血栓形成患者的药物治疗实践张晓然，温清，贺坤（济南市中心医院，山东济南 ）摘 要：目的：临床药师通过对一例卵巢癌并发下肢深静脉血栓形成患者药物治疗过程的监护，保障患者用药安全、有效。方法：针对具体案例，提出合理的药学监护措施和健康教育计划。结果：临床药师对患者药物治疗提出建议，并被临床医生采纳，避免了潜在的治疗风险。结论：临床药师通过参与患者药物治疗监护，有利于保障患者用药安全、有效。关键词：临床药师；卵巢癌；深静脉血栓形成；药学监护 卵巢癌因早期无明显症状，就诊时多属晚期，而成为妇科三大恶性肿瘤中预后最差的一类。目前的药物治疗多首

2、选紫杉类与铂类药物的联合。随着分子靶向药物研究的不断展开，抗血管生成药物贝伐珠单抗与标准化疗的联合应用，也在卵巢癌治疗中取得了不错的疗效。血栓栓塞是肿瘤患者最常见的并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一1。如果治疗不当极易导致肺栓塞而危及生命。临床药师通过对1例卵巢癌并发下肢深静脉血栓形成患者进行药学监护，结合患者病情协助医生选用适宜药物，并对患者进行相应的用药宣教，确保了临床用药安全合理，同时也体现了临床药师在治疗团队中的作用。1 病例摘要患者女性，81岁，身高155cm，体重61kg，体表面积1.56m2。因“腹胀、纳差1月余，加重1周”入院。患者1月前感冒后出现腹胀、纳差，伴咳嗽

3、、白痰。近1周伴上腹部痛，进食后恶心、呕吐胃内容物。只可进食少量流食，大小便量少。患者3月前查出血糖略有升高，但拒绝药物治疗。否认食物药物过敏史。体格检查：浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，腹部可触及多个大小不等结节，质韧。上腹部有压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。入院后完善相关辅助检查。肿瘤标志物提示CA125 17317.80U/ml，血常规：PLT 481109/L；肝功生化：白蛋白30.9g/L。子宫附件B超提示：右侧附件区实性包块，盆腔积液（大量）。全腹CT提示：大量腹水，盆腔积液，卵巢恶性

4、肿瘤可能。考虑为子宫肌瘤并钙化，恶变不除外，胆囊结石可能。肠腔大量积气，未见明显肠梗阻现象。初步诊断：1右卵巢占位；2腹水原因待查2 主要治疗过程与药学监护 2.1 初始抗肿瘤方案制定与药学监护入院第二日医嘱给予腹腔穿刺，引流腹水3000ml，并给予香菇多糖注射液腹腔灌注。腹水细胞形态学提示：片中单个及成团癌细胞。结合患者临床表现、影像学检查及肿瘤标志物情况，初步诊断为右卵巢癌并腹腔转移。因考虑患者年龄大、一般情况较差，无手术指征且对常规化疗方案耐受性差，医嘱给予贝伐珠单抗联合卡培他滨治疗。药学监护1：贝伐珠单抗的溶媒选择与滴注要求因采用右旋糖溶液（5%）稀释时，观察到贝伐珠单抗发生具有浓度依

5、赖性的降解，因此说明书中明确要求贝伐珠单抗应使用0.9%的氯化钠溶液稀释到需要的给药容积，并使终浓度保持在1.416.5mg/ml之间。按照联合用药时贝伐珠单抗5mg/kg计算，该患者应用300mg贝伐珠单抗。临床药师协助医生选用0.9%氯化钠注射液100ml溶解本品，并向护理人员交代首次滴注时间应持续90分钟，以避免不可耐受的不良反应发生。药学监护2：服用卡培他滨期间的注意事项因目前所有的临床试验中都指导患者在餐后30分钟内服用卡培他滨，现在的安全性和疗效资料都是基于与食物一同服用。因此在服用卡培他滨前，临床药师对患者及家属进行用药宣教。建议卡培他滨与食物一同服用，并按时服用维生素B6，防止

6、手足综合征的发生。药学监护3：药物不良反应监测在各项临床试验中，接受贝伐珠单抗治疗的患者发生频率最高的药物不良反应包括高血压、疲劳或乏力、腹泻和腹痛；最为严重的不良反应是胃肠道穿孔、出血和动脉血栓栓塞。该患者高龄、入院后少活动、偶有血压升高，且持续胃部不适，临床药师于患者用药前提示医生给予足够重视。建议每日监测患者血压、每周复查血常规和凝血常规，避免合并使用可能加重上述不良反应发生风险的药物，建议被采纳。2.2 方案修改与药学监护贝伐珠单抗治疗第4日，患者述右下肢疼痛、浮肿。双下肢静脉、动脉彩超提示：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；右侧胫前动脉狭窄；右侧股浅静脉下段、腘静脉、小腿肌间静脉血栓形成

7、。即行下腔静脉滤网置入术，并给予低分子肝素抗凝。因考虑化疗药物也有导致血栓形成的不良反应，医嘱停服卡培他滨，第二周期给予贝伐珠单抗单药治疗。第二周期治疗前临床医生欲将抗凝治疗调整为口服制剂，考虑华法令有较大的出血风险，欲选用氯吡格雷治疗。 药学监护1：抗肿瘤方案选择抗血管生成药物贝伐珠单抗已在结直肠癌、乳腺癌等多个领域内显示出良好的疗效。在卵巢癌治疗领域，近年的几项研究也奠定了贝伐珠单抗的地位。2010年ASCO年会上，美国Fox Chase癌症中心Burger报告的GOG-0218 期研究表明，标准化疗联合并序贯贝伐单抗一线治疗上皮性卵巢癌（EOC）、原发性腹膜癌（PPC）和输卵管癌（FTC

8、）可延长患者无进展生存期（PFS），且耐受性良好。另外，英国研究者Perren等报告的一项国际多中心期临床研究（ICON7 研究）初步结果显示，在治疗的第1年中，贝伐珠单抗联合化疗一线治疗上皮性卵巢癌（EOC）、原发性腹膜癌（PPC）或输卵管癌（FTC），可改善患者的无进展生存（PFS）。但需要注意的是，以上的各项研究均基于贝伐珠单抗与标准化疗方案的联合应用，对于贝伐珠单抗单药或者联合卡培他滨治疗卵巢癌尚缺乏有利的循证医学依据。另外，贝伐珠单抗有导致血栓栓塞的风险，应慎用于曾患动脉血栓和年龄大于65岁这两类高风险因素的患者。对于该患者因考虑难以耐受联合化疗的不良反应而选用贝伐珠单抗单药治疗。临

9、床药师建议，密切监测患者病情变化，及时评价治疗效果，避免无效治疗反而增加患者经济负担。药学监护2：抗凝治疗药物的选择下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。置入滤器后应立即行抗凝治疗。临床药师认为，起初临床医生应用低分子肝素是合理的，但考虑换用氯吡格雷不妥。因静脉血栓的成分主要是红细胞和纤维蛋白，其形成机制主要是血液瘀滞，高凝状态下凝血激活，生成凝血酶，催化纤维蛋白生成。因此静脉血栓栓塞症的预防主要依靠抗凝药物，而抗血小板药物对静脉血栓的防治作用有限。动脉血栓虽然其中也含有纤维蛋白，但主要由血小板组成，偶会有白细胞。动脉血栓通常发生于快速血流的部位（比如动脉），是对血管壁损伤或异常的反应。血小

10、板的活化、聚集在动脉血栓的形成过程中起关键作用。因此抗血小板药物比较适合用于预防和治疗动脉血栓形成。结合该患者目前的状况，且为住院治疗，临床药师推荐患者继续使用低分子肝素治疗。密切监测患者凝血指标，控制INR比值在23之间。因为2010中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识指出：由于低分子肝素长期治疗对于合并静脉血栓栓塞症（VTE）的肿瘤患者疗效更佳，因此，除非急性期存在使用禁忌症，低分子肝素用于VTE治疗更加可取。药师建议再次被临床医生采纳。药学监护3：健康教育因高龄、晚期肿瘤患者、长期卧床等均为静脉血栓形成的易患因素，且患者已经发生右侧下肢深静脉血栓，为避免再次导致深静脉血栓形成，临

11、床药师建议患者家属协助患者适量活动、辅助下肢锻炼，防止静脉血流瘀滞，增加静脉回流。目前饮食以清淡、易消化的食物为主，避免吸收不良的药物加重患者胃部不适。同时，建议密切监测血糖变化，必要时应考虑降糖治疗。2.3 后续治疗患者每周复查血常规和凝血常规，未再发生血栓栓塞。因贝伐单抗单药治疗疗效有限，并考虑患者年龄及经济原因，家属要求停止抗肿瘤治疗，医嘱给予对症支持。3 讨论统计发现，19%30%的深静脉血栓患者合并有恶性肿瘤2。恶性肿瘤引发深静脉血栓的主要原因是恶性肿瘤能释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加46倍，并导致生存率显著下降34。国内一项单中心

12、VTE患者临床资料分析显示，9年内201例VTE患者中有57例（28.4%）基础疾病为肿瘤5。另外，高龄、制动、手术、创伤、中心静脉置管等均为静脉血栓形成的易患因素。使用化疗药物、糖皮质激素或者感染也可诱发血栓形成。贝伐珠单抗经多项临床试验证实，联合标准化疗可延长卵巢癌患者的PFS，但贝伐珠单抗的使用也进一步增加了该患者血栓栓塞的发生风险。在针对各种适应症的临床试验中，贝伐珠单抗组静脉血栓栓塞的总发生率为2.8%17.3%。主要是由于贝伐单抗有抗血管内皮生长因子（VEGF）作用，可抑制内皮细胞再生，使血管内皮下的促凝血磷脂暴露而导致血栓形成；同时，贝伐珠单抗减少了氧化亚氮和前列环素的产生，促使

13、血小板聚集；贝伐珠单抗还通过介导产生促红细胞生成素，增加红细胞压积和血液黏稠度，从而增加血栓风险。另外，还能通过促进肿瘤组织释放促凝血物质来提高其细胞毒效应，增加致炎细胞因子的释放导致损伤和原位血栓形成。由于动静脉血栓发生机制及成分之间存在差异，因此，在发生血栓栓塞时应首先鉴别血栓的类型，再结合药物的药理特点选用适宜的药物。在本例患者治疗过程中，临床药师利用自身专业优势，对患者给予全程药学监护，在患者发生血栓后，协助医生根据血栓发生部位及导致原因，针对性选用抗血栓治疗药物，保证了治疗效果。充分体现出临床药师作为医疗团队的一员，参与药学监护，对促进患者合理用药的积极作用。参考文献：1Sood S

14、L.Cancer-associated thrombosisJ.Curr Opin Hematol，2009,16：378-85.2 陈灏珠，林果为. 实用内科学M.第13版.北京：人民卫生出版社2009：1683.3 Heit JA，Silverstein MD，Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：A population-based case-control study. Arch Intern Med.2000，160:809-815. 4 Blom JW,Doggen CJ,santo S, et al.Malignancies,prothrombotic mutations,and the risk of venous thrombosis.JAMA,2005，293：715-722.5 陈爱武，李卉，陈琴，等. 静脉血栓栓塞症201例临床分析J.西部医学，2009，21（3）：412-414作者简介张晓然：女 本科学历 肿瘤化疗专业临床药师工作单位：济南市中心医院临床药学科 联系电话：0531- E-mail：angel316专心-专注-专业