个人劳动能力鉴定申请书XX(共5页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上个人劳动能力鉴定申请书XX劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容，欢迎大家阅读!篇一申请人：王，男，年月日生，汉族，琢市路358号，系建筑工程有限公司职工。委托代理人：，律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx请求事项：请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。事实与理由：XX年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动

2、局认定为工伤。申请人当即被送往人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在人民医院住院治疗257天，于XX年10月30日出院并转往附属医院继续接受治疗，直至XX年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位

3、盖章) 年 月 日第 一 联 社 保性别：年龄：受伤时间：工伤认定书编号：申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 印件一份; 2、工伤认定书原件及复部 门3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;4、存 根与工伤有关所有原始病历资料; 件 份及复印件二份;5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;劳动能力鉴定结论送达方式选择单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：

4、申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项： 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达; 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：伤(患)者：性别：年龄：身份证号码：受伤时间：受伤部位：工伤认定书编号：个人社保号：所在单位：现申请做：鉴定。申请人签名：(或单位盖章)xxx劳动能力鉴定委员会：伤(患)者： 性别： 年龄：身份证号

5、码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号：个人社保号： 所在单位：现申请做： 鉴定。申请人签名：(或单位盖章)年 月 日年月日设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。第二十六条 申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。第二十七条 劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。第二十八条 自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。专心-专注-专业