中医内科淋证课件.ppt

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1、淋证的定义： 指因肾虚、膀胱湿热、气化失司所致，以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，或痛引腰腹为主要临床表现的一种病症。历史沿革： 1. 淋之名称，始见于内经，素问六元正纪大论称本病为“淋”、“淋閟”。 2. 金匮要略金匮要略称其为称其为“淋秘淋秘”，将其病机归为将其病机归为“热在下焦热在下焦”，并，并对本病的症状作了描述：对本病的症状作了描述：“淋之淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。痛引脐中。” 3. 汉代华佗中藏经根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。历史沿革 4. 诸病源候论诸病源候论将淋证的病机将淋证的病机进行了高

2、度概括：进行了高度概括：“诸淋者，诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。由肾虚而膀胱热故也。” 5. 千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋； 6. 宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。明清时期，其辨证沦治又得到了很大的提高。 7. 景岳全书提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门宜补，阳气不固者宜温补命门”的原则。的原则。v8. 清尤在泾在金匮翼诸淋中说：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如砂如石也。”说明各种淋证可

3、相互转化可相互转化，或同时存在。同时他提出“开郁行气，破血开郁行气，破血滋阴滋阴”治疗石淋的原则。西医学 根据本病的临床表现，类似于西医学所指的 急、慢性尿路感染； 泌尿道结核； 尿路结石； 急、慢性前列腺炎； 化学性膀胱炎； 乳糜尿以及尿道综合征等病。急慢性前列腺炎急慢性前列腺炎 急慢性前列腺炎多发生于青壮年、中年男青壮年、中年男性性，其致病菌多为大杆菌、金葡萄链球菌、类白喉相菌及厌氧菌；常有杆菌与球菌混合感染，特异性、非特异性感染可并存。其感染途径可因身体其它部位的感染病灶经血循环播散，也可由尿路感染直接蔓延,或因经常性的过度饮酒、性刺激和会阴过度饮酒、性刺激和会阴部损伤部损伤等，使前列腺

4、发生非细菌性充血反充血反应应，易为细菌侵入创造良好的环境。下尿路梗阻、排尿不畅亦是发病的主要诱因。临床表现临床表现 1、排尿方面：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿次数多等，部分病员大小便前后经常溢出稀薄、清亮的白色液体。 2、疼痛：腰骶部、会阴部酸胀或耻骨上区不适感。 3、性功能改变：早泄、遗精、性欲减退、阳痿、部分病人射精痛、血精。 4、神经衰弱：失眠、多梦、头昏、乏力、自信心减弱等。通过肛门指检、尿液常规、前列腺液检查、B超等可以确诊。 由于前列腺特殊的解剖结构及生理特点，特别是前列腺外包膜是一层严密的纤维组织严密的纤维组织，常规的中西药物难以通过包膜而达不到治疗效果。所以一定做好自我保健

5、，应忌酒及辛辣食物，天气冷时就注意保暖，不要长时间不要长时间骑自行车，性生活不能过于频繁，但禁欲无骑自行车，性生活不能过于频繁，但禁欲无助于此病的治疗，助于此病的治疗，规律合理的性生活对慢性前列腺炎的治疗有一定的帮助。病因 1. 外感湿热 因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱，或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等它脏外感之热邪传入膀胱，发为淋证。 2. 饮食不节 多食辛热肥甘，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热。下注膀胱，发为淋证。 3. 情志失调 情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证。 4. 禀赋不足或劳伤久病 禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度

6、，房事不节，多产多育，或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病。病机病机 淋证的病位在膀胱与肾膀胱与肾，与肝脾肝脾相关。 基本病机为湿热蕴结下焦下焦，肾与膀胱气化不利。 病理性质有实、有虚实、有虚，且每见虚实夹杂之证。病理演变：初起多属实证。 淋久湿热伤正，每致脾肾两虚，由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。诊断诊断 1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的症状，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，以确定不同的淋证类型。 2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。 3.多见于已婚女性，每因疲劳、

7、情志变化、不洁房事而诱发。相关检查 淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞白细胞增多增多为主，多考虑泌尿道感染及炎症，可作中段尿细菌培养。 考虑为前列腺炎可能者，可作肛门指检前列肛门指检前列腺腺及前列腺液常规检查。 此外，疑及泌尿道结核，应查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验等。 疑为非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜。 尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾盂造影静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等。 尿混浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要时淋巴管造影摄片检查。 各项检查无异常者，多为尿道综合征。鉴别诊断 癃闭：又称小便不通；尿闭。以小便量少，点滴而出，

8、甚则闭塞不通为主症的一种疾患。病情轻者涓滴不利为癃，重者点滴皆无称为闭。临床多因败精阻塞、阴部手术等，使膀胱气化失司，水道不利，以小便量少、点滴而出、甚至闭塞不通。现代医学称为尿潴留。 无疼痛无疼痛。尿血与血淋 尿血：与血淋均有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血的症状。但也无尿痛感无尿痛感。尿浊与膏淋 都有小便浑浊，白如泔浆。但临证指南医案淋浊：“大凡痛则为淋，不痛不痛为浊。” 仍以痛痛为鉴别要点。淋证的辩证主证 淋证是指小便频数，短涩，淋漓刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。七种淋证 (1)热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。 (2)寒淋：小便淋涩不畅而见寒证者

9、。 (3)石淋：以小便排出砂石为症状，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 (4)气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 (5)血淋：为溺血而痛。 (6)膏淋：症见小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。 (7)劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。治疗原则一：实则清利，虚则补益 实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有寒湿内犯，治宜温阳散寒利湿，有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。二：淋证不可发汗 热淋症状：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹

10、拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，利湿通淋。方药：八正散。本方的功效是清热解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麦、滑石利尿通淋，大黄、山栀、甘草梢清热解毒。 加减：若热甚者，加金银花，连翘，蒲公英，苦参，白花蛇舌草清热解毒。 若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热； 若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热，口苦，呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳； 若湿热伤阴者，去大黄，加生地、牛膝、白茅根以养阴清热； 若小腹胀满，加乌药、川楝子行气止痛； 若头身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，有表证者，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪。（淋证往往有恶寒发热

11、，此并非单纯外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，辛温发汗解表，自非所宜。）。）寒淋 症状：小便淋涩不畅，淋漓不断腹隐痛，而兼寒证如喜饮热汤，喜坐暖处，时常欲便，便后更加抽引作疼。 治法：温阳散寒 方药：寒淋汤 山药30克 小茴香（炒，捣）6克 当归9克 生杭芍6克 椒目（炒，捣）6克石淋症状：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。治法：清热利尿，通淋排石。方药：石韦散。方中石韦、冬葵子、瞿

12、麦、滑石、车前子清热利尿，通淋排石。可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。 加减：若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛； 若见尿中带血，可加小蓟、生地、藕节以凉血止血； 若尿中有血条血块者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀； 若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。 若石淋日久，虚实并见，当标本兼治，脾虚者，合补中益气汤，肾气虚者，加杜仲 续断 狗脊 菟丝子温肾益气，肾阴亏耗者，配生熟地黄 女贞子 鳖甲滋养肾阴血淋症状：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。

13、治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。方药：实证用小蓟饮子，虚证用知柏地黄丸。小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血，小蓟可重用至30g，生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便，降心火；栀子清三焦之湿热；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火而能达茎中以止痛。 加减：若热重出血多者，可加黄芩、白茅根，重用生地； 若血多痛甚者，可另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黄丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血。气淋症状：实证表现为小便涩痛，淋沥不宜，小腹胀满胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证表现为尿时涩滞，小腹坠胀坠胀，尿有余沥，面白不华

14、，舌质淡，脉虚细无力。治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气。方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤。沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝，甘草清热，石韦、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。 加减：胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气； 日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。补中益气汤补中益气，以治中气不足、气虚下陷之气淋。 加减：若小便涩痛，服补益药后，反增小腹胀满，为兼湿热，可加车前草、白茅根、滑石以清热利湿； 若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。膏淋症状：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血

15、液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，小便涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。治法：实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。方药：实证用程氏革藓分清饮，虚证用膏淋汤。程氏革藓分清饮中萆藓、菖蒲清利湿浊；黄柏、车前子清热利湿；白术、茯苓健脾除湿；莲子心、丹参清心活血通络，使清浊分，湿热去，络脉通，脂液重归其道。可加土茯苓、荠菜以加强清热利湿，分清泄浊之力； 加减：若小腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮； 小便夹血者，加小蓟、蒲黄、藕节、白茅根。膏淋汤中党参、山药补脾，地黄、芡实滋肾，白芍养阴，龙骨、牡蛎固摄脂液。若脾肾

16、两虚，中气下陷，肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷，滋肾固涩。劳淋症状：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。治法：健脾益肾。方药：无比山药丸。本方有健脾利湿，益肾固涩之功。其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩。加减：若脾虚气陷，症见小腹坠胀，小便点滴而出者，可与补中益气汤同用，以益气升陷； 若肾阴亏虚，症见面色潮红，五心烦热，舌红少苔，脉细数者，可与知柏地黄丸同用，以滋阴降火； 若肾阳虚衰，症见面色少华，畏寒怯冷，四肢欠温，舌淡，苔薄白，脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳。转

17、归预后各种淋证之间，在转归上存在着一定的关系。首先是不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可相互转化。如实证的热淋、血淋、气淋失治误治，邪伤正气，可以转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋，重感于邪或七情再伤，也可转化为实证或虚实并见的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实并见的证候。又如气淋、血淋、膏淋等淋证本身，都可由实证向虚证或由虚证向实证转化。而石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋证间的相互转化或同时兼见，如热淋可转为血淋，血淋也可诱发热淋。又如热淋若热伤血络，可兼血淋；在石淋的基础上，若石动损伤血络，也可兼见血淋；石淋再感

18、湿热之邪，又可兼见热淋；或膏淋并发热淋、血淋等。认识淋证的各种转化关系，对临床灵活运用辨证沦治，有实际指导意义。淋证久病不愈，可发展成癃闭和关格。淋证的预后，往往与其类型和病情轻重有关，一般说来，淋证初起多较易治愈，但少数热淋、血淋有时可发生湿热弥漫三焦，热毒陷入营血，出现高热、神昏、谵语等重危证候。淋证日久不愈或反复发作，可以转为劳淋，导致脾肾两虚，甚至脾肾衰败，肾亏肝旺，肝风上扰，而出现头晕肢倦，恶心呕吐，不思纳食，烦躁不安，甚则昏迷抽搐等证候。至于淋证日久，尿血绵绵不止，患者面色憔悴，形体瘦削，或少腹扪及肿块，此乃气滞血瘀，进而可导致症积形成。临证须知 辩标本虚实，急则治标，缓则治本。 扶正治本以肾为主，脾胃亦不可忘 不可拘泥，当观其脉证，知犯何逆，随证治之 表证里证兼有，当慎行