慢性病及危险因素监测调查信息表(共7页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。一、基本信息1、姓名 2、性别 (1)男 (2)女3、出生日期 年月日 4、婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）丧偶 （4）离婚 （5）分居 （6）其他5、民族（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族 （11）藏族 （88）其他民族 6、文化程度 （1）文盲或半文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专/技工学校 （5）大专 （6）本科

2、（7）研究生及以上 7、职业类型（1）农林牧渔水利业生产人员 （2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员 （4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员 （6）专业技术人员（7）军人 （8）其他劳动者（9）在校学生 （10）未就业（11）家务 (12)离退休人员二、膳食信息采集用表（一）就餐习惯1、您一般每天吃几餐？ 2、您一般每周在家吃几天饭？ 3、您家通常在一起就餐的人数 （1）早餐人数 （2）中餐人数 （3）晚餐人数 4、其中6岁及以下的人数 5、你早餐通常在哪吃？家里食堂餐馆不吃 6、你午餐通常在哪吃？家里食堂餐馆不吃 7、你晚餐通常在哪吃？家

3、里食堂餐馆不吃 （二）各类食物摄入情况1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ .两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ .两3、您平均每天吃多少水果？ .两4、您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml） 杯5、您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？ 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃6、您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉 .两7、您通常食用水产品的次数？ 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃8、您平均每次吃多少水产品 .两9、您通常食用蛋类的次数？每天2次及以上每天1次每周3-5次每周1-2次每月1

4、-3次基本不吃或不吃10、您平均每次吃多少蛋类？ .个11、您通常食用奶及奶制品的次数？每天1次及以上每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次基本不吃或不吃12、您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶） .克13、您通常食用干豆类的次数？ 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃14、您平均每次吃多少干豆类？ .两15、您通常食用豆制品的次数？每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃16、您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计） .两17、您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干） 每天1-2次每周

5、5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃18、您平均每次吃多少甜点？ .两19、您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等） 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不喝或不喝20、您平均每次喝多少饮料？ ml21、您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等） 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃22、您平均每次食用多少坚果？ .两（三）调味品以下信息以家庭为单位回答1、您家通常每个月吃多少斤植物油？ .斤/月2、您家通常每个月吃多少斤动物油？ .斤/月3、

6、您家通常每个月吃多少两盐？ .两/月4、您家通常每个月吃多少斤酱油？ .斤/月5、您家通常每个月吃多少斤酱？ .斤/月6、您家通常每个月吃多少两咸菜？ .两/月7、您家通常每个月吃多少两味精？ .两/月三、身体活动信息采集表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有的填“0”） 1、您的工作主要属于以下何种活动？ （1）无工作（2）以座位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、宝洁等（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2

7、、通常情况下，您使用以下哪种交通工具上下班、上下学、购物等？使用的时间大概是多少？（只计算每次持续10分钟以上的活动） （1）自行车 天/周；平均每天小时分钟（2）步行 天/周；平均每天小时分钟（3）乘车或开车 天/周；平均每天小时分3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等 天/周；平均每天. 小时（2）中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等 天/周；平均每天. 小时（3）快速步行锻炼 天/周；平均每天. 小时4、以一周计算，您在家进行家务劳动

8、的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等 天/周；平均每天. 小时（2）中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动） 天/周；平均每天. 小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是 . 小时6、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是 . 小时四、饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。1、您是否饮酒？ （1）是 （2）否 -跳转至吸烟信息采集用表2、您通常饮用哪种酒？ （1）白酒 （2）啤酒 （3）红酒 （4）其他3

9、、下列哪项最能描述您饮酒的频次？ （1）每天饮酒 （2）每周3-5次 （3）每月3-5次 （4）每年3-5次4、每次你的饮酒量是多少？（1）白酒 两（1）啤酒 两（1）红酒 两（1）其他 两五、吸烟信息采集用表1、您现在是否吸烟 ？ （1）是 （2）否2、您过去是否戒过烟？ （1）是 （2）否3、您平均一天吸多少支烟？ （1）1-5支 （2）5-10支 （3）10-20支 （4）20-40支 （5）两盒以上 六、每天活动6000步抽样调查请您回忆过去一月里，一般情况下的一周内，您是否参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟，请将每次至少持续10分钟的同一种活动的累计时间填入相应的位置。活动

10、项目（每次持续至少10分钟）是否参加1=是；2=否累计活动情况走路每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟骑脚踏车每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟跑步每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟其他（ ）每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟其他（ ）每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟其他（ ）每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟七、居民健康指标知晓率调查1、以下人群是慢病高危人群吗？（1）血压水平为130-139/80-89mmHg 是 否 不清楚 （2）现在吸烟者 是 否 不清楚 （3）空腹血糖水平为6.17.0mmol/L 是 否 不清楚 （4）血清总胆固醇水平为5.26.2mmol/L 是 否

11、 不清楚 （5）男性腰围90cm;女性腰围85cm 是 否 不清楚 2、您知道自己以下健康指标情况吗？（1）体重 知道 不知道 （2）腰围 知道 不知道 （3）血压 知道 不知道 （4）血糖 知道 不知道 八、人群食品营养标签知晓率调查1、你知道食品营养标签吗？ 知道 不知道 如选，调查结束 如选请回到下面问题2、你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？ 会 不会 如选，调查结束 如选请回答下面问题3、您会看食品营养标签上的哪些内容？ 含有哪些营养成分 能量或营养成分的含量营养成分对健康的作用 其它（请详细说明）九、体格检查1、身高： .厘米2、体重： .公斤3、腰围： 厘米4、血压（两次均值） 收缩压mmHg 舒张压mmHg十、实验室检查1、空腹血糖（FBG） .mmol/L或mg/dl2、血总胆固醇（TC） .mmol/L或mg/dl3、血甘油三酯（TG） .mmol/L或mg/dl信息收集人签名： 收集日期：年月日专心-专注-专业