门诊病历模板(共2页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上南宁市第七人民医院门诊病历医疗机构： 南宁市第七人民医院科别： 针灸五科就诊时间： 2015年03月 16日初诊日期: 2015年03月 16日姓名: 性别:年龄:联系电话:医保证号:住址:婚姻:联系人:过敏史: 主诉： （无主诉单项否决为丙级病历） 现病史： 既往史： （复诊病人不需要再次书写）(女性病人记录月经史) 体格检查： （记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。） 望诊/闻诊/切诊: (舌、脉象。) 辅助检查结果： （符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。） 中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历) 西医诊断：（无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历) 处理： （无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历） （应记录门诊处方用药） （门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级） （病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名） 医师签名：（无签名单项否决为丙级病历）专心-专注-专业
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