危重病人外出检查知情同意书(共1页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上重庆宏仁医院 危重病人离开病房外出检查签字记录单 病员姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号目前诊断 需行检查项目 病人目前病情状况及特殊问题该患者在我科住院，目前病情十分危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，急需离开病房行 检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情十分危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因，亦无法挽救患者的生命。已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。签字内容：1、已了解上述情况，同意外出检查，一切后果自负。 2、已了解上述情况，不同意外出检查，一切后果自负。意见签署： 签字人签名： 签字人与患者的关系：联系患者家属电话：谈话医生签名： 主治医生签名： 年 月 日专心-专注-专业
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