申请设置医疗机构相关表格（范本）(共17页).doc

《申请设置医疗机构相关表格（范本）(共17页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《申请设置医疗机构相关表格（范本）(共17页).doc（17页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上表一 ： 设置医疗机构申请书被申请机关：厦门市同安区卫生局设置单位(人)：张三地 址：XX省XX市XX路XX号(身份证上的地址)申请核定内容 类别：诊所名称：厦门同安张三西医内科诊所选址：厦门市同安区XX路XX号所有制形式：私人（全民、集体、私人、中外合资/合作、其他等五项,选一）床位(牙椅)：50（2）张服务对象：社会诊疗科目：内科投资总额：XX万元人民币注册资金(资本)：XX万元人民币其他：请按实际提供材料的名称填报。提交文件目录：1、设置医疗机构申请书；2、医疗机构名称申请核定表；3、医疗机构分类登记审批表；4、可行性分析报告；5、选址报告和建筑设计平面图（含房

2、屋使用意向证明）；6、设置申请单位（人）的基本情况证明；7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书；8、设置申请单位（人）的资信证明；9、保证书；10、委托书。设置单位(人) 张 三(签字)（章） 201X年 XX月 30日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体

3、c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。表二： 医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号核准机关：厦门市同安区卫生局申请单位（人）：张三 (身份证号:XXXXXX030X)（章）地址： XX市XX区XX路XX号 邮编：361XXX 电话：XXXXXXX申请核定名称：厦门同安张三西医内科诊所申

4、请理由：XXXXXXXX上级主管部门意见： （章） 年 月 日审查人员意见： 签字 年 月 日主管领导核批： 签字 年 月 日表三:厦门市医疗机构分类登记审批表 编号一、医疗机构名称厦门同安张三西医内科诊所二、执业许可证登记号三、法人代表人（主要负责人）张三四、服务对象社会 内部 内部+社会 五、设置单位（注）个人六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注）资金总额：XX万元人民币投资渠道来源：个人资金性质：法人和个人投资八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 收支结余用于医务人员福利及扩大医疗机构规模。九、其他需要说明的情况。 无续表三十、申请单位签章 单位法定代

5、表人或主要负责人（签名） 张三 日 期 20XX年 XX月 30日 单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注：填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。表四：医疗机构法定代表人任职证明厦门市同安区卫生局：兹证明 张三 同志具有完全民事行为能力，符合

6、医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XX医院 担任 院长 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门 上级主管部门 或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章）2010年09月30日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违

7、法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。表五：任 职 履 历 表（个人简历）姓名现名张三性别男出生年月1950.3相片曾用名无邮编联系电话13XXXXXX7XXXXXX现有文化程度本科民族汉族职称主治医师籍贯原籍福建省厦门市同安区出生地址福建省厦门市同安区身份证号3*主要特长内科XXXXX填表人签字、盖章： 张三 201X 年XX月XX日审查机关盖 章年 月 日续表五从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历年 月至 年 月在何地区何部门任何职证明人1970、71980、6XXXX医院医师*1

8、980、61990、3XXXXXX卫生院主治医师*.填写本人在从事卫生工作前后的简历 ，时间前后要连接。按照实际填写。有相关证件发证机关发证时间证书编号毕业证书XXXX学校XX年X月XX日 2XXXXX任职资格证书福建省人事厅XX年XX月X日XXXXXX医师资格证书福建省卫生厅XX年XX月X日XXXXXX医师执业证书同安区卫生局XX年X月X日XXXXXXX护士资格证书护士执业证书表六： 资 信 证 明设置单位（人）XX公司/张三地 址XX省XX市XX路XX号资金总额： XXX万元。其 中：固定资金： XX万元；流动资金： XX万元固定资金来源构成和数额来源：企业数额：XX万元流动资金来源和数额

9、来源：企业数额：XX万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明医务人员聘用意向书甲方（单位名称）： XX医院 电话：XXX乙方（职工姓名）： 张三 电话：XXX家庭地址：甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的

10、基础上，双方签订本合同。一、乙方的工作岗位为 ，必要时甲方可调整安排。二、本合同采用固定期限形式：合同期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）。四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者及家属索取小费。六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。

11、七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同：1、严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失的；2、被依法追究刑事责任的；3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方：1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排的工作的；2、甲方认为需要裁减人员时；3、合同期限满，不再任用时。九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内）： 元，每月奖金（含伙食补助）： 元。工资发放日为每月 日，发放上一个月的工资逾期未发，从超出的第5日起每日按劳动工资的1%标准赔给对方。十、如因

12、工作需要，乙方在工作中需要加班时，甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借口拒绝加班。十一、一方违反合同，给对方造成损失时，根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。十二、其它事项本合同没有订明的，按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要变合同内容的，应双方自愿协商解决。十三、本合同签订后双方必须严格履行。合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。甲方（签字）： 乙方（签字）： 日期： 年 月 日1、个体诊所不必填写、打印本表。2、企事业单位内设医疗机构申请设置时，本表替代表一设置医疗机构申请书。表七：设置医疗机构备案书同安区卫生局：经我单位研究决定，设置一所为本单位内部职工服务的医疗

13、机构，该医疗机构选址在 同安区西柯镇工业集中区XX路XX号 ；投资总额为 XX万元 。请予以备案，并请核定以下项目：类别：卫生站名称：厦门市同安公司卫生站诊疗科目：预防保健科其他 无备案单位：厦门市同安公司（章） 201X年 XX月 XX日注：此表为企事业单位内设医疗机构申请设置时作设置医疗机构申请书使用表八：厦门同安张三西医内科诊所设置可行性分析报告和选址报告项 目内 容申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明本表各项，请按照实际情况填报。所在地周围人口概况所在地医疗机构（诊所）分布情况医疗服务需求分析所在地医疗服务需求分析拟设诊所名称、选址、功能、任务、服务半径拟设诊所的服务方式、时间、诊疗科

14、目拟设诊所的人员拟设诊所的仪器、设备配备拟设诊所与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响资金来源、投资方式、投资总额、注册资本申请设置人的资信证明选址的依据选址所在地的环境和公用设施情况占地和建筑面积其他需说明事项：(此表只适用于各类诊所)专心-专注-专业厦门市基层医疗单位工作人员花名册填报单位: 厦门同安张三西医内科诊所 医务人员数: 2 单位职工总人数: 2 20XX 年 XX 月 8 日填姓名性别年龄出生年月籍贯文化程度何年何月参加工作党派何时何校毕业(或肄业)何时何地进行专业培训时间现在科室(专业)技术职称懂何种外语何程度劳动合同()社保()张三男551950、3同安本科19XX、3XXX19XX、3XXXX内科主治医师XXX李四女501955、2同安中专19XX、3群众XXXX、3XXXXX内科主治护师XXX