肺结核随访表(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上肺结核患者随访服务记录表 姓名： 编号-随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员1医生 2家属3自服药 4其他1医生 2家属3自服药 4其他1医生 2家属3自服药 4其他1医生 2家属3自服药 4其他 随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或咳痰4胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降/其他：其他：其他：其他：生活方式指导 吸 烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/

2、天 饮 酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天用药 化疗方案 用 法1每日 2间歇 1每日 2间歇 1每日 2间歇 1每日 2间歇 药品剂型1固定计量复合制剂2散装药 3板式组合药 4注射剂 1固定计量复合制剂2散装药 3板式组合药 4注射剂 1固定计量复合制剂2散装药 3板式组合药 4注射剂 1固定计量复合制剂2散装药 3板式组合药 4注射剂 漏服药次数 次 次 次 次 药物不良反应1 无 2有_1 无 2有_1 无 2有_1 无 2有_ 并发症或合并症1 无 2有_1 无 2有_1 无 2有_1 无 2有_ 转 诊 科 别 原 因2周内随访，随访结果处理意见 下次随访时间 随访医生签名 停止治疗及原因1 出现停止治疗时间 年 月 日2 停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗 全程管理情况应访视患者_次，实际访视_次；患者在疗程中，应服药_次，实际服药_次，服药率_%评估医生签名：_专心-专注-专业