单、双侧切口手术内固定结合活血止痛汤治疗胫腓骨中下段骨折的随机对照研究-王本海.pdf

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1、论文质量承诺书本人承诺：所交的学位论文均按答辩专家意见进行认真修改，文字和图表均无错误，内容真实可靠，并经导师审核确认，最后定稿、装订成册，论文书写和格式均按新修订的福建中医药大学关于研究生学位论文格式的规定要求。本人愿意对论文的质量负责，且文责自负。专业：中医骨伤科学 学号：2100203002 承诺人签字：20呜年r月；9日导师承诺：本人已认真审核研究生的学位论文，该论文是在导师指导下由研究生完成，并已按答辩专家意见进行修改，文字和图表均无错误，内容真实可靠，论文书写和格式均按新修订的福建中医药大学关于研究生学位论文格式的规定要求。本人承诺研究生所交的论文为最后定稿论文，并对论文质量负责。

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4、授权清华大学“中国学术期刊(光盘版)Eg子杂志社”将本人学位论文进行电子和网络出版，并编入CNKI系列数据库(中国优秀博硕士学位论文全文数据库和中国知识资源总库)。2、囚伺意授权 口不同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到中国学位论文全文数据库，并进行信息服务，同时本人保留在其他媒体发表论文的权利。本人签名：导师签名：签字日期：20 l年3月岁。日签字日期：20 I弓年r月乡。日目录中文摘要Abstract前言1日lJ舌第一章研究对象与方法31病例311病例来源312诊断标准313纳入标准314排除标准32方法321样本量322抽样方法及分组方法43实验步骤431患者入组432干预

5、措施433术后处理44观察指标及标准541主要指标542次要指标75统计学处理76质量控制861隐蔽分组862减少偏倚863数据的准确性864干预措施的安全实施865患者的主观依从性8第二章结果与分析91患者完成实验情况92实验前患者基线比较93实验后AB两组患者手术时间、出血量、切口愈合时间比较104实验后AB两组患者感染、骨钢板外露发生情况比较105AB两组患者骨痂出现时间比较116AB两组患者骨折愈合JohnerWruh评分比较117AB两组患者分别组内比较肿胀缓解指标118AB两组患者分别组内比较疼痛缓解指标11II第三章典型病例13第四章讨论151中医对胫腓骨骨折的认识与治疗152现

6、代医学治疗胫腓骨中下段双骨折常用的方法153小腿前外侧单切口相关解剖、适应症、优缺点164前外侧单切口治疗小腿胫腓骨中下段骨折临床运用要点185前外侧切口治疗胫腓骨中下段骨折的注意事项186活血止痛汤在胫腓骨中下段骨折早期中的应用197展望20结论21参考文献22致谢24文献综述25作者简历29III中文摘要目的探讨不同手术切口切开复位钢板内固定术治疗胫腓骨中下段双骨折的临床疗效，并评价活血止痛汤配合其应用在治疗胫腓骨中下段双骨折早期的疗效，为今后临床提供参考。方法选取2010年12月至2012年6月在南京军区福州总医院接受手术治疗的胫腓骨中下段双骨折的患者，按照随机数表法将120例患者分为对

7、照组(A组)和处理组(B组)，对照组(A组)56例，处理组(B组)64例。最终纳入统计分析的患者对照组(A组)52例，处理组(B组)60例。其中男性64例，女性48例，年龄20-65岁，平均405-+634岁。致伤类型：交通事故伤53例，高处坠落伤32例，重物砸伤27例。开放性骨折43例(Gustilo I型2l例，II型16例，A型6例)，闭合性骨折69例。全部病例均于伤后24小时内行手术治疗。对照组(A组)采用小腿内外侧双切口切开复位钢板内固定术：以骨折处为中心，取胫骨内后缘做纵行切口暴露胫骨，选择合适的钢板固定之；取外踝和腓骨头连线，以腓骨骨折处为中心做纵行切口暴露腓骨，选择合适的钢板固

8、定腓骨。处理组(B组)采用小腿前外侧单切口切开复位钢板内固定术：取小腿前外侧切口，根据骨折的位置，切口设计成S形切开皮肤及皮下组织，同时暴露胫骨、腓骨骨折端，复位骨折后选择合适的钢板固定。两组患者术后常规应用预防感染、促进骨折愈合等药物对症治疗的同时，按照中医损伤早期辨证施治的原则，骨折早期由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，给予口服活血化瘀、行气止痛的代表方活血止痛汤治疗。术后随访3-18个月，比较AB两组患者手术时间、出血量、骨痂出现时间、切口愈合时间、并发症发生、骨折愈合时间以及A、B两组患者组内比较肿胀缓解、疼痛缓解。结果1基线比较两组患者的人口学资料(年龄、性别)以及骨折类型比

9、较，pO05，无统计学意义：两组基线齐，具有可比性。2活血止痛汤疗效评价处理组和对照组两组患者分别组内比较肿胀缓解程度和疼痛缓解指标，P005，nostatistical significance；Two groups ofbaseline，comparable2The efficacy ofhuoxue zhitong tangTreatment group and control group two groups of patients，respectively is swelling，alleviate pain relief and degree index in the group，

10、P005，差异无统计学意义，表明各对比组患者基本情况无显著性差异。表2-1 AB两组患者性别、年龄、骨折类型资料比较项il A组(52例) B组(60例) 砌值 尸值年龄(岁)4050+1502 39971305性别(男女)骨折类型(闭合性G I童G型G塑)中药应用(未服用，鬣用)24忍8 40陀O3、|9n|s 3Sn|9|60201920790841016608532428 3228 123018表2-2 A1A2两组患者性别、年龄、骨折类型资料比较项目 A1组(24例) A2组(28例)X2t值 尸值年龄(岁) 38541523 40171490性别(男女)骨折类型(闭合性G I萎IG型

11、Ga受)1311135331117、8|4|4f20874115+14504000214O69表2-3 B1B2两组患者性别、年龄、骨折类型资料比较项目 B1组(32例) B2组(28例)X2t值 P值年龄(岁)性别(男女)骨折类型(闭合性G I型G型Gma型)42281341 413212332210、9|4|s|41810、9342148#013047+O140460939福建中医药大学硕士学位论文3实验后AB两组患者手术时间、出血量、切口愈合时间比较手术后两组患者手术时间、出血量、切口愈合时间、骨痂出现时间的比较，P-j上的谆谆教诲和生活上无微不至的关怀与帮助。衷心感谢福建中医药大学骨伤

12、学院张俐教授等全体老师和研究生部的各位领导老师给我提供一个这么好的平台，感谢他们对我学习、工作、生活上的关心和支持。衷心感谢所有的师兄弟及同学们在这三年的学习生活中给予我的帮助，正是这纯洁的友爱及无私的帮助给予了我最温馨的回忆!最后，特别感谢我的家人，他们的理解、关心与爱护是我努力学习并顺利完成学业的最大动力124单、双侧切旦至查塑旦窒堕全适垒些壅望塑茎墅旦!量量堑箜堕垫型墨婴塞 文献综述胫腓骨中下段骨折的治疗进展王本海1，林松庆2(1福建中医药大学，福建福州350108；2南京军区福州总医院，福建福州350025)胫腓骨骨折在全身骨折中最常见，约占1 37H1。随着交通运输业和现代建筑业的高

13、速发展，导致由高能量创伤引发的胫腓骨骨折也越来越常见，且多合并局部软组织的损伤。胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、压轧的机会较多，因此胫骨骨折极易形成开放性、软组织破坏严重的骨折，如果治疗方式选择不当，加重局部皮肤软组织的破坏，易出现感染、筋膜间室综合症、骨钢板外露、皮肤坏死等并发症，并且可累及关节功能瞳，。如何更好的减小创面、保护血供，促进骨折愈合，是骨科医师值得探讨的问题。对于胫腓骨中下段骨折的治疗笔者对目前国内外相关文献进行综述以期能为临床医生选择合适的治疗方法提供参考。1固定原则历年来，骨折治疗围绕“整复、固定、功能锻炼”这三大原则不断演变进展，固定是其核心强1。固定原则、方法、

14、器材的演进基本上反映了骨折治疗的某种趋向。70年代以来，AO学派骨折治疗观点和方法的影响遍及全球，aoasif技术的宗旨是无(微)创操作，解剖复位，稳定的固定和早期活动。临床实践确实获得7tl曼大成功的同时也出现了一系列新的问题，如愈合后去除钢板而再骨折H1。先后有人提出应力遮挡(wolf定律)瞄1的观点，钢板下皮质骨因血供破坏而出现哈佛氏系统加速重塑的论据在这些基础上，出现了BO(biological osteosynthesis)理论，即生理的，合理的接骨术的观点。BO强调保护骨折断端的血运及生物力学要求，追求功能复位，而不强求解剖复位，强调“小而理想，同心圆的固定物”而不过分强求坚张的固

15、定物1。不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强固定，是B0的核心概念。这在治疗胫腓骨骨折方面更是有着非同寻常的意义。2治疗21保守治疗保守治疗是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外固定等进行治疗，主要用于无移位或者是轻微移位的稳定性骨折订1，即使在钢板和髓内钉成为主流的今天，A0学派也并未完全排除骨折的非手术治疗咖，采用传统的手法复位石膏或夹板外固定的优点在于操作简单、价格低廉，但对于不稳定骨折，手法很难复位，即使复位后石膏、夹板固定不牢靠，容易再移位，而且不管是石膏还是夹板固定，需长期制动，长期固定可以引起关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，现已较少应用，但可用于内固定术后的辅助治疗及一些

16、应急处理。跟骨牵引既有复位作用又有固定作用，但是牵引容易出现再移位、针道感染、长期卧床并发症等，而且牵引时间较长，护理困难，患者常有不舒适的感觉。22外固定架治疗从80年代后，外固定器的应用在我国逐渐展开，胫腓骨外固定器治疗开放性骨折是重大的突破，外固定器也能提供稳定的固定，对骨折端加压，可以结合有限内固定治疗。对于严重软组织损伤或伤口污染严重的开放性骨折或已有感染的骨折，根据损伤控一 塑整匿堑盔堂塑堂鱼迨塞 制理论，骨外固定器则充分显示出其独特的作用，为挽救肢体提供了重要的手夏西，对于复杂骨折，良好的愈合的关键是保护局部软组织，维护正常的血液供应。外周定器能为严重胫骨粉碎性骨折提供良好的条件

17、3。采用可任意穿针固定及生理应力加压的骨外固定器u 0。，三维外固定支架结合皮神经岛状皮瓣nu，AO外固定架n别。Bastiani式“T形架u副，三维半环架n41，双臂外固定架n印等外固定都取得了较满意的结果。对于伴有严重软组织损伤的开放性骨折、感染性骨折、多段骨折及邻近关节面的骨折均取得良好疗效。它具有操作简便、固定牢固、软组织损伤少、骨折愈合率高、避免2次手术等优点，且能早期进行关节活动，利于骨折愈合和伤肢功能恢复和利于骨折修复n们。但是外固定架抗扭力和侧向稳定性差，难以对粉碎性骨折进行有效的支撑，固定不确实，也出现了外固定架固有的并发症，如钉道感染n 7|、螺钉松动、关节僵硬等，目前仍是

18、较严重开放性骨折的首选。术后及时更换敷料，保持钉孔清洁干燥，钉空滴注酒精可有效地预防感染n 8l。外固定架有时在控制成角畸形的问题上有一定的困难这与操作者的手法及熟练程度有关，另外固定架的固定螺钉松动也是引起骨折延迟愈合或不愈合一个原因。23内固定治疗231钢板内固定治疗在髓内钉出现以前，钢板在治疗管状骨骨折方面一直是内固定的主流，尤其是在治疗近关节处的骨折有着明显的优势，特别是解剖钢板，对关节处的塑形起到了很好的效果。但是由于钢板的偏心性固定和应力集中，遮挡的缺陷，导致了地位的下降，出现了一系列新型钢板。May钢板n引、Link(r)解剖型钢板乜们治疗胫骨远端骨折特别是粉碎性骨折，固定确切，

19、效果满意。新型钢板，低弹性模量的钢板，如塑料、碳纤维均有过实验报道，但迄今尚未获得临床上的成功忙砸3。应用LCDCP钢板治疗骨折的新方法，此法要在C臂机的透视下间接复位，接骨板正确塑形后放在胫骨的内侧，通过临床实践，我们体会微创钢板内固定术是以生物学内固定及间接复位技术为基础，此方法不直接或仅有限度地暴露骨折区，较少剥离及破坏骨折端软组织的血运，已获得良好临床效果幅。对新的内固定器系统(LCP)和(LISS)的前瞻性研究发现在精确的术前计划下新的内部固定器系统是安全和可靠的。它提供了众多固定的可能性，并已体现了它对复杂骨折的价232髓内钉固定管状骨骨折固定钢板的偏心固定正在转向髓内针的轴心固定

20、，在胫腓骨骨折这种长骨骨折的治疗中，髓内钉固定已成为主流。髓内钉的种类很多，交锁髓内钉，髓内扩张自锁钉等。髓内钉比传统的钢板内固定有着明显的优势，髓内钉为中轴线固定，不存在应力，故对抗应力方面有着明显的优势。王维山等乜们交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折存在一定的并发症，在临床使用中必须引起高度重视，Gustilo II度以上骨折以不扩髓为宜。带锁髓内钉是治疗胫骨骨折比较理想的内固定材料。张亚非等口副带锁钉适宜粉碎、多段骨折，带锁钉扩髓与自锁钉不扩髓术式比较，两者愈合方面未显出不同，胫腓骨骨折髓内钉固定一般不必要扩髓。李健民等发明了髓内扩张自锁钉啪1，固定长骨干骨折，其防旋转及抗压缩的能力靠侧刃、

21、防短缩装置及分叉与髓腔壁及长骨两端的松质骨相嵌来实现。但当患者骨质疏松较重时，稳定性稍差，可加以外固定或辅助装置。此法较好的兼顾了血供的保护盒固定的稳定性，在临床上取得了成功。24骨外固定器与有限内固定合用治疗骨外固定器的应用符合开放性骨折治疗的传统观念，对胫腓骨Gustilo III型骨折的固定尤其适用，但并非单纯应用，在近年文献报道中多主张与有限内固定结合使用。Subasi等认为外固定架结合有限内固定，可增加骨折复位的稳定性，特别对合并冠状面骨折的病人，可减少复位失败7|。采用单侧外固定支架(UADF)与简单内固定(普通螺钉或克氏针)结合治疗效果满意。采用AO外固定架，遵循B0的原则，最大

22、限度地保护了吾薪夏面延丽韬砀湎琢萌硒硒嚣西蟊而函蚕酝瓦而面茇骨折中表现得尤为显著。单侧单平面半针外固定为偏心性受力，稳定性不如多平面伞针外固定；半环槽式外固定器更能满足复杂性胫腓骨骨折稳定性的需要，并能对抗术后进行早期锻炼所产生的骨折区域内稳定所形成的不良应力或负荷，均骨性愈合。马树枝等乜81采用同样方法治疗胫骨不稳定开放性骨折，骨折固定牢固，对骨折端的血供干扰小，也便于术后对伤口的观察和II期处理。3小结胫腓骨解剖及功能有着特殊性，在治疗时，首先如何兼顾血供和稳定性将是第一位的，尽早的功能锻炼也是必须的，这很大程度将依靠稳定的固定。对于胫腓骨开放性骨折采用何种治疗方法，各家争论不一，要综合各

23、方面因素来考虑，没有哪一种治疗方法适合所有胫腓骨复杂骨折，应该根据胫腓骨骨折类型、骨折部位、污染、软组织损伤程度等方面决定。因此对于各种治疗方法的优点以及不足之处优点进一步研究。参考文献1陈中伟创伤骨折与显微外科M上海上海科学技术出版社，1995：3122黄桃园，何向华，张仲华带锁髓内钉和钢板治疗胫腓骨骨折J。实用骨科杂志，2006，12(4)：378-3793王亦璁近年骨折治疗观点的反思J中华创伤杂志，1998，14(1)：1-34WOO S I，LOTHRINGER K S，et a1Lee rigid internal tixationplate：Hi steologicalperspe

24、ctives and new conceptsJJ Orthop Res，1984，1(4)：431-495UHTHOFF H KThe advatages of t i tanium al loy overstainless stel 1 plate for the internalfixation of fracturesJJ Bone Joint Surg Br，1981，63-B(3)：427-846王亦璁B0与Ao的不同之处J骨与关节损伤杂志，2002，17(1)：3-57谭振华，王华丽，王飞，等闭合复位带锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折J中医正骨，2006，18(10)：23-248吴国

25、华4种固定方法治疗胫腓骨双骨折的疗效对比J现代中西医结合杂志，2004，13(1)：47-48E93SLUZALEK M，GAZDZIK T S，hROZEK S，et a1External fixation in the treatment of severetibial fractures complicated by soft tissue injuryJOrtop TraumatolRehabi i，2004，6(1)：103-1 1210杨春雷可任意穿针固定及生理应力加压的骨外固定器研制及临床应用J中华创伤杂志，2003，19(7)：401-40311李雪波，郑岭书，廖文，等三维外固

26、定支架结合皮神经岛状皮瓣治疗GustiloIII型胫腓骨骨折J中国矫形外科志，2007，15(24)：1914191512汪曾荣A0外固定架治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折J中华创伤骨科杂志，2003，5(3)：269-27013孙旭海，郭延章，王秀中，等Bastiani式“T”形架外固定治疗胫腓骨下端骨折J中华创伤杂志，2005，21(8)：634-63514万春友，金鸿宾，姚辉三维可调骨折外固定支架治疗胫腓骨骨折J中国中西医结合外科杂志，2000，6(2)：838515徐卫国，万春友，夏群，等双臂外固定架治疗胫腓骨多段严重骨折J天津医科大学学报，2006，12(1)：100-10216张保中，邱

27、贵兴，等组合式外固定架治疗胫腓骨骨折J中华创伤骨科杂志，2002。4(4)：24724927塑塞主匡垫盔堂亟堂垡迨銮17LEUNG F，KWOK H Y，PUN T S，et a1Limited open reduction and llizarov external fixationin the treatment of distal tibial fracturesInjury，2004，35(3)：278-28318万春友，马窄通，金鸿宾，等外固定支架治疗合并髁部骨折的胫骨干复杂骨折J中华创伤杂志，2006，22(8)：59860119曾参军解剖钢板内同定治疗胫骨远端骨折42例J广东医学

28、，2005，26(10)：1393139420郭天明解剖钢板治疗近关节复杂胫腓骨中下段骨折J现代医院，2005，5(7)：38-3921彭扬国，翁阳华，等。微创经皮钢板内固定治疗胫腓骨骨折的体会J中华创伤骨科杂志，2004，6(6)：704-70522HERNANZ GONZALEZ Y，DLAZ MARTIN A，JARA SANEHEZ F，et a1Early resuits with the newinternal fixator systems LCP and LISS：a prospeetire studyJAeta OrthopBelg，2007，73(1)：606923COLE

29、 J DDistal tibia fracture：opinion：intrameduUary nailingJJOrthop Trauma，2006，20(1)：73424王维山，史晨辉，董金波，等交锁髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折并发症的原因分析及防治J中国矫形外科杂志，2005，13(20)：1553155525张亚非，庞桂根，张涛髓内钉治疗胫腓骨骨折适应范围及疗效探讨J中国矫形外科杂志，2006，22：1693169626李健民，胥少汀髓内扩张自锁钉治疗胫骨干、肱骨干骨折J中华骨科杂志，2003，23(10)：63463627SUBASI M，KAPUKAYA A，ARSLAN H，et

30、a1Outcome of open comminuted tibial plateau fracturestreated using an external fixatorJJ OrthopSci，2007，12(4)：34753283马树枝，许建中，李起鸿骨外固定结合少量内固定治疗胫骨不稳定开放性骨折J临床骨科杂志，2002，5(3)：201-203单、双侧切121手术内固定结合活血止痛汤治疗胫腓骨骨折的随机对照研究作者简历1一般情况：王本海，男，汉族，19861111，山东即墨。2学习经历：20059-20107滨州医学院中医学专业本科毕业，获中医学学士学位；20109_-20136福建中医药大学中医骨伤科学研究生毕业，获中医骨伤科学硕士学位；3在校攻读期间发表学术论文：1】王本海，林松庆胫腓骨中下段骨折的治疗进展J】福建中医药大学学报(增刊)，2012，22，(1 1 9)：4446