医院感染暴发报告表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上医院感染暴发报告表初次 订正A1 开始时间： 年 月 日 *至 年 月 日 A2 发生地点： 医院（妇幼保健院） 病房（病区）A3 感染初步诊断： ；*医院感染诊断： A4 可能病原体： ； *医院感染病原体： A5 累计患者数： 例， *感染患者数： 例A6 患者感染预后情况：痊愈 例，正在治疗 例，病危 例，死亡 例A7可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）； *传播途径： A8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源： A9 感染患者主要相同临床症状： A10 医院环境卫生学主要监测结果： A11 感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）： A12 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）： A13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：报告单位： 填表人： 报告日期： 联系人电话（手机）：详细通讯地址与邮政编码：填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。专心-专注-专业