换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床分析-李慧敏.pdf

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1、分类号： 基Z2星：!ZUDC： 密级：重庆医科大学硕士学位论文论文题目 换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床分析作者姓名 李慧繁指导教师姓名(职称、单位名称) 华子瑜副教授重庆医科大学附属儿童医院申请学位级别 硕 士 学科、专业名称 L科学论文答辩年月 2013年5月2013年5月重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文

2、申作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。学位论文作者签名：劣獒袋 日期：2。-各-47学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论5c的全部或部分内容(保密内容除外)，并编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他手段保存论文。保密论文在解密后适用本授权书。论文作者签名：劣交凑L指导教师签名：币

3、彬仉、日期：弓叫目 录英汉缩略语名词对照。1中文摘要2英文摘要6论文正文：换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床分析1l前言11第一部分换血治疗新生儿高胆红素血症516例临床分析12资料与方法12结果14讨论19结论22第二部分换血疗法治疗急性胆红素脑病的成本效益分析23资料与方法23结果25讨论28结论30全文小结31参考丈献32文献综述36致谢42攻读硕士学位期间发表的论文43重庆医科大学硕士研究生学位论文英文缩写ABETSBETSESNEMEMNEACDDICNECG6PDBBBNBNABA英汉缩略语名词对照英文全文 中文名称Acute Bilirubin Encephalopathy 急

4、性胆红素脑病Total Serum Bilirubin 血清总胆红素Exchange Transfusion 换血疗法Subtle ABE with ET 轻度ABE换血Subtle ABE without ET 轻度ABE非换血Moderate to advanced ABE with ET 中重度ABE换血Moderate to advanced ABE without ET 中重度ABE非换血Acid Citrate Dextrose 枸橼酸右旋葡萄糖Disseminated Intravascular Coagulation 弥散性血管内凝血Necrotizing Enterocoli

5、tis 坏死性小肠结肠炎Glucose一6-Phosphate Dehydrogenase 葡萄糖-6磷酸脱氢酶B lood Brain Barrier 血脑屏障Neonatal Behavioral Neurological 新生儿行为神经测定AssessmentTSB：Albumin molar ratio TSB与血浆白蛋白的比值l重庆医科大学颈士研究生学位论文换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床分析摘要第一部分换血疗法治疗新生儿高胆红素血症516例临床分析目的探讨新生儿高胆红素血症的病因、换血有效性及风险与急性胆红素脑病(ABE)程度的关系。方法回顾性分析2001年1月-2011年12

6、月在本中心接受换血治疗的5 16例新生儿临床资料。结果(1)5 16例纳入研究，无ABE组200例，轻度ABE组1 75例，中度ABE组84例，重度ABE组57例；共换血536人次，其中2次换血14例，3次换血3例。(2)新生儿高胆红素血症血症最常见的病因是ABO溶血病5 17，其他常见病因有新生儿溶血病合并体质量丢失超过10(109)、Rh溶血病(68)、体质量丢失超过10(47)；随着ABE程度加重，Rh溶血病、新生儿溶血病合并体质量丢失超过10所占的比例增高，而ABO溶血病所占的比例降低，差异均有统计学意义(尸O05)。(6)换血疗法相关严重不良反应发生率为1 12，随着ABE程度加重，

7、其发生率增高，4组比较差异有统计学意义(尸O05)。结论(1)换血疗法对于轻度ABE的成本效益较好，可作为抢救治疗的首4重庆医科大学硕士研究生学位论文选；中重度ABE尤其是重度ABE需权衡利弊。(2)新生儿病理性黄疸尽早光疗，避免或减轻ABE，降低死亡不良预后发生率，减少资源消耗和经济损失。关键词：新生儿；急性胆红素脑病；换血疗法；成本效益分析重庆医科大学硕士研究生学位论文CLINICAL ANALYSIS OF EXCHANGE TRANSFUSIoNTREATMENT FOR NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIAABSTRACTPART IANALYSIS OF EXCH

8、ANGE TRANSFUSION FORHYPERBILIRUBINEMIA IN 5 16 NEONATESObjective To investigate the cause of neonatal hyperbilirubinemia,therelationship between the effectiveness and risk ofexchange transfusion(ET)and acute bilirubin encephalopathy(ABE)Methods Retrospective analysis was carried out on the clinical

9、dataof 5 1 6 neonates admitted our department and accepted ET procedures fromJanuary 2001 to December 201 1Results(1)In present study,200 neonates without ABE，1 75 neonates had subtleABE，84 neonates had moderate ABE and 57 neonates had advanced ABEAtotal of 536 ET procedures were performed in 5 1 6

10、neonates during the studyperiod2 ET procedures were performed in 1 4 neonates，3 ET procedureswere performed in 3 neonates(2)The most common cause of hyperbilirubinemia was ABOisoimmunization(3 8)Rh isoimmunisation,Hemolytic disease ofnewborns combined weight loss of more than 1 0of the birth weigh a

11、nd6重庆医科大学硕士研究生学位论文weight loss of more than 1 0of the birth weight was determined as a causeofhyperbilirubinaemia in 68，1 09and 47ofthe patients，respectivelyWith the the ABE severity of hemolytic disease of newborns combinedweight loss of more than 1 Oof the birth weigh proportion increased，butABO is

12、oimmunization roportion reduced(尸42周：入院时龄168h(7d)：入院后出现高胆红素血症者，共516例患儿纳入研究。记录患儿的性别、胎龄、出生体质量、入院体质量、黄疸出现时龄、入院时龄、黄疸的病因(诊断标准见Ill-t3)、换血前后各种血液生化指标、换血过程中和换血后1周内的临i床表现等资料。根据ABE评分表进行回顾性诊断及分度。根据ABE分度，分为无ABE组200例、轻度ABE组175例、中度ABE组84例和重度ABE组57例。12重庆医科大学硕士研究生学位论文12换血指征患儿有以下情况之一者【11,141，应考虑行换血疗法：达到2001年中华医学会新生儿学

13、组的足月儿与早产儿换血标准者；产前诊断基本明确为新生儿溶血病者出生时脐带血血红蛋白低于1209L，伴水肿、肝大、心力衰竭者；凡有早期胆红素脑病症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血；早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往更严重，应酌情降低换血标准。13换血前准备达到换血指征者，医生向家长详细讲明换血的必要性、方法、疗效和风险性等，征得家长同意并签署输血及换血知情同意书后实施换血疗法，换血前后给予蓝光光疗、碱化、补液等治疗。换血前查血常规、血清胆红素、电解质、血糖、动脉血气分析，并完善病因学检查如新生儿溶血病检测、宫内感染全套(TORCH)、血培养等。换血前30min给予

14、鲁米那镇静。14血源选择血源选用3天内枸橼酸右旋葡萄糖(Acid Citrate Dextrose，ACD)抗凝血。ABO溶血病选择O型红细胞和AB型血浆的混合血，Rh溶血病选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿或O型血，黄疸的病因不明确时则选用O型红细胞和AB型血浆的混合血。换血前将血袋置于3537温水中或用血液加温器进行预热。15换血方法所有患儿均采用外周动静脉双管同步换血法，置于辐射抢救台上。一般首选桡动脉为抽血途径，头皮静脉为输血途径，换血总量150180mlkg，输入血量与抽出血量相差不超过3一5mlkg(根据患儿循环情况和换血前血红蛋白水平而定)，正常体重足月儿换血速度一般为5ml(

15、kgmin)，换血时间在15h-2h，每换血100ml予10葡萄糖酸钙lml。换血过程中及换血后严密观察患儿面色、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、腹围等，一般换血后6h12h第1次监测TSB，以后每12h-24h测定一次TSB，血糖、动脉血气分析、血常规、电解质的监测视患儿具体情况而定。13重庆医科大学硕士研究生学位论文16相关定义161黄疸出现时龄：家长或医护人员观察到黄疸出现时的时龄。162入院前黄疸持续时间：入院时龄与黄疸出现时龄的差值。163 TSB换出率=(换血前TSB水平换血后即刻TSB水平)换血前TSB水平100。164换血不良反应：换血过程中或换血后7天内发生的任何一种并发症(诊

16、断标准见【111)，包括：换血后学生化指标异常如血糖紊乱、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、血小板减少，多为短暂性，可自行缓解或可以治疗；换血疗法相关严重不良反应【5，6，9，15】如呼吸暂停、败血症、呼吸衰竭、心跳骤停、心力衰竭、急性肾衰、休克、弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)、坏死性小肠结肠炎(Necrotizing Enterocolitis，NEC)和死亡(与换血直接相关)等，多为持续性，不能自行缓解，甚至危及生命。17统计学方法采用SPSS 170进行分析，计量资料用均值4-标准差(4-s)表示，多组间量的比较采用Jon

17、ckheereTerpstm检验，计数资料以百分率表示，多组间率的比较采用RxC表资料卡方检验。Po05)(表1)。表1 4组患儿一般情况比较(x趣)壁垒!：里竺巴!璺!苎壁堕堡!些!苎!塑!箜旦!塾竺堕鱼璺垒!坐鱼竺!g竺竺堕!兰垫!分组 例数换血人 性：；!：I?寰比胎龄(周) 出生体质量(免) 入院体质量(克)分组 例数次 (男，女)胎龄(周) 出生体质量(免) 入院体质量(克)22病因516例患儿中，ABO溶血病267例(517)、新生儿溶血病合并体质量丢失超过lO56例(109)、Rh溶血病35例(68)、体质量丢失超过1024例(47)、葡萄糖一6-磷酸脱氢酶(Glucose-6一

18、Phosphate Dehydrogenase，G6PD)缺陷病16例(31)、ABO合并Rh溶血病14例(27)、新生儿溶血病合并G6PD缺陷病13例(25)、头颅血肿16例(31)、败血症3例(58，轻、中和重度ABE组各l例)、病因不明72例(140)。随着ABE程度加重，Rh溶血病、新生儿溶血病合并体质量丢失超过10所占的比例升高，而ABO溶血病所占的比例降低，差异均有统计学意义(尸O05)(表2)。15重庆医科大学硕士研究生学位论文表2 4组患儿高胆红素血症病因比较n()壁垒!望：竺苎竺竺竺!璺竺望苎塑!墅羔墼!塑!竺垒!翌竺堕里!丝13无ABE组 轻度ABE组 中度ABE组 重度A

19、BE组病因 F值 P值(200) (175) (84) (57)ABO溶血病Rh溶血病124(620)9(45)90(514)9(51)35(417)7(83)18(316)10(175)2113l O00010884 0004ABO合并Rh溶血病8(4O)4(23) l(12) l(18) 173l 0510新生儿溶血病合并体13(65) 2l(120)质量丢失超过10ll(193) 8794 0032体质量丢失超过10 12(60) 4(23) 5(6O) 3(53) 3836 O334G6PD缺陷病 5(25) 9(51) l(12) l(18) 3173 0258新生儿溶血病合并3(1

20、5) 2(11) 7(83) l(18) 9914 0003(15) (1) 7(83) l(18) 9 003G6PD缺陷病头颅血肿4(20) 5(29) 3(36)4(7O) 3742 0282病因不明 22(110) 30(171) 13(155) 7(123) 323l 035723入院时龄、黄疸出现时龄和入院前黄疸持续时间随着ABE程度加重，入院时龄、入院前黄疸持续时间增大，中、重度ABE患儿入院前黄疸持续时间平均为535h、657h，均超过48h，4组比较差异均有统计学意义(尸O05)(表3)。16重庆医科大学硕士研究生学位论文表3入院时龄、黄痘出现时龄和入院前黄痘持续时阃的比较(

21、s)!塾坠!型：垒曼竺!兰堕竺!竺里!璺曼堕璺鲤空竺望堕竺璺坚垒z塑!垒坐!竺坠也!坐堕!兰主! 无ABE组 轻度ABE组 中度ABE组 重度ABE组项目(n=200)(n=175) (n-84) (n_57)H值 尸值) (n-84) (n_57) 。24 TSB和TSB换出率516例患儿，换血前、换血后即刻TSB分别在15839624pmolL、651卅90lamolL之间，TSB换出率约536：随着ABE程度加重，换血前、换血后即刻TSB水平升高，而TSB换出率降低，4组比较差异均有统计学意义(尸O05)(表5)。表5 4组患儿换血后血液生化指标异常的发生情况矗()Tabei VAbno

22、rmality of biochemical and haematological parameters after ET I n()252换血疗法相关严重不良反应516例患儿中，58例(112)发生了换血疗法相关严重不良反应，其中呼吸暂停24例(47)、心力衰竭ll例(21)、NEC ll例(21，其中NEC I期8例、II期2例、III期l例)、呼吸衰竭9例(17)、DIC、休克、心跳骤停各l例(02)。随着ABE程度加重，换血疗法相关严重不良反应的发生率增高，4组比较差异有统计学意义(F=46315，P=0000)(表6)。18重庆医科大学硕士研究生学位论文袁6 4组患儿换血后严重不良反

23、应发生情况TabelSerious adverse effects of the patients in the four groups3讨论黄疸是新生儿期常见症状之一，由于新生儿胆红素生成增多，肝脏功能不成熟，肠肝循环增加，正常情况下约有80的足月儿出现肉眼可见的黄疸。若胆红素水平超过生理范围，则称为病理性黄疸。生理水平的胆红素具有强大的抗氧化能力，对心、脑、肝、肺以及血管等多种器官具有保护作用，而病理性高胆红素血症可造成不同程度的脏器损伤，以胆红素脑损伤最严重。Bhutani等【l 6】报道，英国和丹麦活产新生儿中，TSB30mgdi的发生率为114084，核黄疸的发生率为14万，TSB3

24、0mgdl时约l7发生核黄疸，而美国加州统计数据显示TSB30mgdl时核黄疸的发生率为l55，表明核黄疸并不罕见，且目前的发生率较既往报道有升高趋势【17】。本研究中，516例高胆红素血症患儿ABE发生率为612，高于Ogunlesi等【l 8】报道(493)，这是因为本中心患儿均为院外转诊而来，部分可能延误诊治，病情较重。换血疗法能迅速降低体内TSB水平，是治疗新生儿高胆红素血症最有效的方法，也是ABE的重要抢救措施之一。ABE早期阶段若采取紧急、迅速、个体化以及有效的干预措施，可完全或部分逆转胆红素引起的急性神经损伤，阻止进一步的神经损伤，从而降低病死率、不良预后发生率，减轻其严重性。然

25、而，黄疸的病因、经换血后TSB的下降率、换血前后血液生化指标的变化、换血不良反应的发生与ABE程度的关系，鲜有报道。本研究显示，换血最常见的病因是ABO溶血病(517)，与Hosseinpour19】(493)、GharehbaghiE201(522)等报道近似，高于Heydariant211(381)、Badiee2劲(221)等报道。体质量丢失超过10，也是换血的重要病因之一【201。19重庆医科大学硕士研究生学位论文本研究中156的患儿存在体质量丢失超过lO，其中47单独存在，109与新生儿溶血病合并存在，且ABE程度越重，两种病因合并存在的比例越大，提示体质量丢失超过10可能增加新生儿

26、溶血病患儿发生胆红素脑损伤的风险。原因考虑为：体质量丢失可使肠肝循环增加，肝脏胆红素负荷过重，体内TSB水平增高；体质量丢失可引起脱水，导致血脑屏障(Blood Brain Barrier，BBB)开放，更多游离胆红素甚至部分结合胆红素沉积在脑细胞中。暴露在TSB危险水平的时间是影响胆红素神经损伤的重要因素之一，入院日龄越大，黄疸持续时间越长，胆红素脑损伤的发生率越高越高23】，暴露在TSB危险水平的时间与入院前黄疸持续时间密切相关。本研究中，ABE程度越重，入院时龄越大，入院前黄疸持续时间也越长，且中、重度ABE患儿入院前黄疸持续时间均超过48h，与Ogunlesi等18】研究结果相似。Ga

27、maleldin等【24】研究发现ABE患儿比无ABE患儿具有更高的TSB水平，本研究显示，ABE程度越重，换血前TSB水平越高，与其报道一致，提示TSB水平也是影响胆红素神经损伤的重要因素之一。经外周动静脉双管同步换血术换血后TSB降低约40左右【25】，钟丹妮指出用双倍血量换血能使大多数患儿TSB下降400，平均50t261，本研究中，TSB换出率为536左右，与其报道一致，且随着ABE程度加重，TSB换出率降低(尸42周；入院时龄168h(7d)；围产期窒息；颅内出血；中枢神经系统感染；染色体异常；住院费用不详；后期失访的病例。共137例纳入研究，男67例，女70例，胎龄(3907+I2

28、5)周(37周-42周)，出生体质量(325898士46783)g(22009-、-47509)。根据ABE分度及是否换血，分为SE组(轻度ABE换血组)40例、SNE组(轻度ABE非换血组)29例、ME组(中重度ABE换血组)49例和MNE组(中重度ABE非换血组)19例。SE组与SNE组、ME组与MNE组比较，性别构成比、胎龄、出生体质量均无统计学差异(P005)。12诊疗方法 所有患儿入院后急查血清总胆红素(Total Serum Bilirubin，TSB)和新生儿溶23重庆医科大学硕士研究生学位论文血病筛查，同时给予双面蓝光光疗、碱化、补液等治疗。医生向家长详细讲明换血的必要性、方法

29、、疗效和风险性等，由家长选择治疗方案，签署输血及换血治疗同意书。因此，不存在伦理冲突。13不良预后评定标准采用电话随访方式，随访时间3月12月，幸存者存在下列情况之一定义为不良预后：新生儿行为神经测定(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)005)。ME组与MNE组比较，结果类似(表1)。重庆医科大学硕士研究生学位论文表1影响ABE临床预后的危险因素比较x(趣)Tabel IComparison of risk factors affect the ABE clinical prognosis x(：i s)入院时龄 黄疸出现 黄疸持

30、续 入院时TSB新生儿溶血项目(叫(h) 时龄(h) 时间(h) (岬。儿)入院时BA病n()注：a与SE组比较t一2520，P=0014；b与SE组比较f一2092，P=-0040；c与SNE组比较户3126，P=-0003：d与SE组比较X2=6743，P=000922死亡不良预后137例ABE患儿，5例(36)死亡，24例(175)发生不良预后。轻度ABE患儿均在TSB浓度降至正常或明显降低后出院，无死亡发生，SE组不良预后发生率150(640)与SNE组138(429)相似。而中重度ABE患儿，ME组和MNE组放弃治疗分别为8例、l例，原因为胆红素脑病重；5例死亡，均为重度ABE，ME

31、组4例(2例ABO溶血症，l例Rh溶血症，l例G6PD缺陷症)，MNE组1例(黄疸原因不详)，1例因换血后DIC在出院后l周内死亡，其余4例在出院后1月左右死亡，原因为胆红素脑病引起的呼吸衰竭、昏迷、频繁抽搐及喂养困难等；ME组死亡不良预后发生率327(1649)分别为MNE组158(319)的21倍和SE组的22倍(表2)。26重庆医科大学硕士研究生学位论文表2死亡不良预后发生情况比较TabelComparison of death-the occurrences of adverse outcomes comparison23人均住院费用SE组、SNE组分别为(87412-+28684)元

32、和(62963圭20435)元，SE组超过SNE组24449元(388)，差异有统计学意义(产3921，P=0000)；ME组、MNE组分别为(85172a：26354)元和(47799-a：2 4698)元，ME组超过MNE组37273元(782)，差异有统计学意义(f=5494，P=0000)；ME组人均住院费用与SE组无统计学差异(产0383，P=0702)。24成本效益分析效益成本比与有效率成正比。SE组和SNE组、ME组和MNE组最低有效率分别为114和082、111和O62，最大效益成本比分别为875和1215、898和1600；SE组有效率之SNE组14倍时，效益成本tt_SNE

33、组；ME组有效率三MNE组18倍时，效益成本I：LMNE组(图I、图2)。27重庆医科大学硕士研究生学位论文Effient图1轻度ABE的效益成本比Fig IThe benefit-cost ratio for subtle ABE25换血疗法相关严重不良反应E仟iBrrt图2中重度ABE的效益成本比Fig I IThe benefit-cost ratio for moderateto advanced ABESE组2例(呼吸暂停和心力衰竭各1例)，发生率50(240)；ME组6例(NEC 2例，呼吸暂停、心力衰竭、休克早期和DIC各l例)，发生率122(649)，后者为前者的24倍。3讨论

34、胆红素脑病严重威胁新生儿生命和健康，约50-75患儿死于急性期，幸存者75-90留有严重的神经系统后遗症(核黄疸)，是人类听力障碍、脑瘫、智力发育迟缓的重要原斟321。ABE若干预不及时，可能发展为核黄疸。但ABE的诊断通常依赖于临床表现，缺乏较为客观的标准，使治疗滞后、预后判断缺少客观依据，以致单纯高胆红素血症“健康儿”过度治疗，而可逆性神经损伤ABE患儿又被放弃治疗。根据ABE评分表【2】，可简单、快速判断黄疸新生儿神经损伤情况，初步判断预后，选择恰当的干预措施。换血疗法迅速降低体内TSB水平，是治疗新生儿高胆红素血症最快速有效的方法【31，也是ABE重要干预措施之一。ABE早期阶段若采取

35、紧急、迅速、个体化以及有效的干预措施，可完全或部分逆转胆红素引起的急性神经损伤，阻止进一步的神经损伤，从而降低病死率、不良预后发生率，减轻其严重性。然而，不同程度ABE患L实施换血疗法的成本效益分析，国内外未见报道。28重庆医科大学硕士研究生学位论文本研究显示，换血疗法的干预成本高于非换血疗法，与血液制品昂贵，换血手术费较高，换血后需密切监护生命体征、监控内环境、处理换血相关不良反应等有关，但与ABE程度无关。本研究仅计算ABE患儿在本中心的治疗费用，忽略了院外诊疗费用、间接成本和隐性成本，因此，成本测算有低估可能。本研究效益的测算上也存在欠缺：我国目前尚无ABE导致死亡、脑瘫、听力障碍等后遗

36、症的相关资源消耗和经济损失数据，本研究引用2004年美国估算的每例核黄疸的终生花费情况，作为每例死亡不良预后ABE直接效益和间接效益。而我国2010年医疗技术水平、人均生活水平与2004年美国相比，差异较大，所产生的效益也存在差异。有效率越高，产生的效益越大，而有效率=理论不良预后发生率实际不良预后发生率。由于伦理学问题，ABE理论不良预后发生率，只能根据患儿具有神经损伤高危因素估计，高危因素越多，神经损伤可能性越大，不可逆性损伤所占比例越大，理论不良预后发生率也越大。胎龄、TSB水平、BA、暴露在TSB危险水平的时间、黄疸的原因、有无合并症和个体对胆红素的耐受性等许多因素都可能影响胆红素神经

37、损伤情况，其中TSB水平【341、BAtll，35，36】和新生儿溶血病【2437】是重要高危因素。本研究中，换血组TSB水平、BA和新生儿溶血病比例高于非换血组，中重度ABE换血组TSB水平和BA高于轻度ABE换血组(P轻度换血组中重度非换血组轻度非换血组。另一方面，实际不良预后发生率与ABE的程度、干预措施均有关。本研究中，轻度ABE患儿无死亡发生，换血组实际不良预后发生率与非换血组相似，而前者理论不良预后发生率高于后者，表明对于轻度ABE患儿，换血疗法有效率较高。而中重度ABE中，换血组死亡不良预后发生率为非换血组的21倍，是轻度ABE换血组的22倍，且脑瘫、癫痫等严重不良预后多，与Ka

38、nya等【38】的报道相似，表明对于中重度ABE患儿，换血疗法的效果较差，原因可能为：胆红素造成的不可逆性损伤较重，换血疗法无法逆转已发生坏死和凋亡的神经细胞；换血过程易伴发内环境紊乱、微循环障碍和脑血流量急剧变化，随时有发生颅内出血的危险，加重神经细胞损伤7,28】；因神经损伤程度重，疗效欠佳，家长多选择放弃治疗。本研究显示，轻度ABE实施换血和非换血疗法的最大效益成本比分别为87520重庆医科大学硕士研究生学位论文和1215，相应地，中重度ABE为898和1600，且换血组有效率分别为相应非换血组14倍和18倍以上时，换血组效益成本比高于相应非换血组。提示轻度和中重度ABE实施换血疗法都具

39、有一定的成本效益，尤其是对具有神经损伤高危因素较多者，实施换血疗法的成本效益较好。但是，选择成本效益最佳方案，既要考虑经济性、有效性，也要考虑其安全性。近半个世纪换血疗法被广泛应用于临床，随着换血方法的改良，不良反应明显减少，但目前国外仍有多数临床工作者认为，换血疗法是一项高风险性的有创性操作降101。本研究中，换血疗法相关严重不良反应发生率为90(889)，高于相关报道4-6,15,22】，提示ABE患儿换血治疗风险较高，而中重度ABE换血组换血疗法相关严重不良反应发生率约为轻度ABE换血组的24倍，提示中重度ABE换血风险更高。综上所述，对于轻度ABE，换血疗法的有效率、成本效益较好，安全

40、性尚可，可作为其抢救治疗首选。对于中重度ABE尤其是重度ABE，换血疗法的有效率有限，风险较高，需权衡利弊，做好应急准备、谨慎操作、严密监护，减少严重不良反应发生。认识新生儿病理性黄疸的危害性，尽早光疗，避免或减轻ABE，降低死亡一不良预后发生率，减少资源消耗和经济损失。4结论换血疗法对于轻度ABE的成本效益较好，可作为抢救治疗的首选；中重度ABE尤其是重度ABE需权衡利弊。新生儿病理性黄疸尽早光疗，避免或减轻ABE，降低死亡不良预后发生率，减少资源消耗和经济损失。重庆医科大学硕士研究生学位论文全文小结1 新生儿高胆红素血症最常见的病因是ABO溶血病，体质量丢失也是重要病因之一：ABO溶血病应

41、及早诊治，注意合理喂养，监测胆红素，尽早光疗，避免或减轻ABE发生，降低死亡一不良预后发生率，减少换血，减少资源消耗和经济损失。2 换血疗法能有效降低体内TSB水平，可作为新生儿重症高胆红素血症的首选抢救治疗措施。3 血液学指标异常是最常见的换血不良反应，换血疗法相关严重不良反应并不罕见，且ABE程度越重，换血风险越高。4 换血前应根据有无胆红素脑损伤及其程度，在预测换血有效性同时充分估计换血风险。(1)对于“健康儿”需在不换血发生胆红素脑损伤的风险超过换血风险时，才考虑换血；ABE患儿尤其是重度ABE，换血有效性差，且风险高，因此，换血前需做好应对措施，换血后严密监护，减少严重不良反应的发生

42、。(2)对于轻度ABE，换血疗法的有效率、成本效益较好，安全性尚可，可作为其抢救治疗首选。(3)对于中重度ABE尤其是重度ABE，换血疗法的有效率有限，风险较高，需权衡利弊，做好应急准备、谨慎操作、严密监护，减少严重不良反应发生。3l重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献【l】American Academy of Pediatics Subcommittee onHyperbilirubinemiaManagement of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 ormore weeks ofgestationJPediatrics，2004

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