中小学生营养状况调查问卷(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 编号： 中小学生营养状况调查问卷同学：你好！本次研究是为了解本地区学生的营养状况以及探索影响本地学生营养水平的主要原因，是国际营养支持项目的基础研究之一，对国际营养支持项目具有重要的指导意义。很荣幸你被邀请参加我们的调查，请如实回答下面问题，本问卷不是考试，无所谓正确答案。我们也确保会保密你的个人信息。谢谢您的合作 。一、基本情况：A1： 县 A2: 学校A3：从你家到学校的路程_ _里 A4：你住校吗？ 住 不住A5：班级： 级 班 A6：姓名 A7: 身高 CM A8: 体重 KGA9：出生日期 年 月 日（阴/阳） A10：性别： 男 女 A11：家庭住址 。

2、电话： A12：父亲文化程度： A13：母亲文化程度： A14：父亲职业： A15：母亲职业： A16：家里有 口人 A17：一月的收入 元，A18：一周家长给你_元，其中用在伙食上的_ _元二、儿童的卫生习惯 B1 饭前便后通常洗手吗？ 每次都洗 偶尔才洗 从来都不洗B2 是否经常喝生水？ 经常喝 偶尔喝 从来都不喝B3 吃水果前清洗吗？ 每次都洗 偶尔才洗 从来都不洗 B4 你吃过夜变质的食物吗？ 经常吃 偶尔吃 从来都不吃 B5.近两周有没有拉肚子？ 是 否三、 营养知识、态度、行为调查表专心-专注-专业C1：下列哪种食物含蛋白质最丰富？ 鸡蛋 面食 苹果 青菜C2：最好的补钙食物? 牛

3、奶和豆浆 面食和米饭 蔬菜水果类 肉类 蛋类 不知道 C3：下列哪些食物含维生素C较多? 肉类 米或面食 新鲜蔬菜水果 蛋奶类 不知道 C4：含铁丰富而且吸收率高的食物是： 动物肝脏 小米 奶类 蔬菜 C5：先切后洗蔬菜，这种做法对吗？ 对 不对 无所谓 不知道C6：先切后洗蔬菜会丢失哪些营养素 脂肪 水溶性无机盐和维生素 蛋白质 膳食纤维 不知道D1你平时对自己的健康状况关心吗? 关心 不关心 D2你认为饮食对身体健康重要吗? 很重要 有点重要 不重要 不知道D3你想知道自己的饮食是否符合营养要求吗？ 想 不想 无所谓D4如果你知道你爱吃的某种食品不健康,你愿意放弃吗? 愿意 不愿意 不确定

4、 D5你愿意了解更多的营养知识吗? 愿意 不愿意 无所谓D6你喜欢从哪种渠道获取相关营养知识？（可多选）电视 广播 报纸 课堂讲课 黑板报 父母、亲戚朋友讲解 书籍杂志、小册子 小伙伴间交流村医 其他途径（ ） E1你觉得自己平时吃饭有挑食的现象吗？ 有 没有E2 你最爱吃的食物是: 鸡、鸭、鱼、肉类 蔬菜类 谷类 水果类 奶类零食类 豆制品 薯类 其它 E3 你最不爱吃的食物是: 鸡、鸭、鱼、肉类 蔬菜类 谷类 水果类 奶类零食类 豆制品 薯类 其它 E4你经常吃零食吗？每天吃（ 次/天） 差不多每天吃 偶尔吃 从不吃E5如果常吃零食，你一般吃哪类零食？（可多选） 饮料（如汽水、果汁等） 膨

5、化食品（如薯片、米饼等）糖果、巧克力、果冻 固体冷饮类（如冰激凌、冰棍）谷类食物（如饼干、糕点等） 动物类食物（如 鸡蛋、牛肉干、火腿肠等）坚果类食物（如花生、瓜子、核桃等）方便面 其它 E6你经常有节约三餐的开支而用来购买零食或其它东西的习惯吗?有 没有 E7.你在家吃几顿饭? 1顿 2顿 3顿E8. 平时你家菜肴经常采取的主要烹调方式：A、油加热（煎炒烹炸）B、微波炉C、凉拌、生吃D、蒸煮炖熬E9.在校时，主食和菜肴主要从：学校食堂买 自己家带来的 学校外买来的E10 每周食用早餐的次数 1-2次 3-4次 5-6次 6-7次E11你平时喝奶的次数A、每天都喝B、有时喝C、偶尔喝D、很少喝E、从来不喝E12 早餐常吃食物的种类：（可多选） 1) 馍 2) 大米稀饭 3) 面沫糊 4) 糊辣汤 5) 醪糟 6) 蔬菜或水果 7) 鸡蛋 8) 方便面 9) 咸菜 10) 菜夹饼 11) 面包 12) 豆腐脑 13) 奶制品 14) 煎饼 15) 面条 16) 饼干 17) 油饼油条E13 你每日饮水情况（500ML2杯）：A不足1杯B、1-2杯C、3-4杯D、5-6杯E、7-8杯F、8杯以上E14下列食物，你通常1周食用几次？食物名称从来不吃12次35次6次以上谷类薯类蔬菜水果鸡鸭鱼肉牛奶蛋类豆制品 坚果类饮料方便面