制定和调整医疗服务项目价格申请表(共1页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上制定和调整医疗服务项目价格申请表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称 项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 一般检查治疗 社区卫生服务及预防保健 项目 其他医疗服务项目 医技诊疗类：医学影像 超声检查 核医学 放射治疗 检验 血型与配血 病理检查 临床诊疗类：临床各系统诊疗 经血管介入治 手术治疗 物理治疗与康复中医及民族医诊疗类项目编码(四位类别码) 项目内涵 除外内容 计价单位 计价说明 申报理由：其他需要说明的有关情况原项目价格外省（市） 价格建议制定或调整价格填表人： 联系电话：填表说明：1、项目类别是指根据吉林省医疗服务价格（试行）（2007年版）中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据2007年版该项目所应归属的分类编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请调整价格理由应反映与现有项目的明显差异、临床优势及成本价格变化情况；5、申报理由栏如填写不下时，可另附纸说明。专心-专注-专业