科质量检查评分标准医技科室(共13页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上疼痛科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分2、由具备专业资质的医师、操作人员、维护人员授权持证上岗，有继教培训的监管记录8上岗证一人过期扣2分；一人无上岗证扣2分；无记录扣2分3、为患者提供知情同意和个性化的疼痛知识的教育并有相关记录8随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，记录不完善扣2分4、建立疼痛的评估、

2、再评估制度与程序，记录评估结果。相关人员知晓岗位要求，有评价监管改进记录10随机抽查病历及相关记录，无制度及记录各扣3分，记录不完整扣2分5、有疼痛治疗常见并发症的预防规范，有紧急处理预案演练及记录，有科室的监管记录8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分6、有疼痛治疗风险防范程序文件，相关人员知晓岗位职责，有监管及持续改进记录8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分7、规范书写疼痛诊疗的病历，规范地评估疼痛的疗效，有监管记录12随机抽查病历及相关记录，无记录扣4分，执行不完善扣2分8、对疼痛治疗相关员工进行培训教

3、育，并有相应记录，相关人员知晓岗位职责6随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，执行不完善扣2分9、由具备资质的质控人员组成质控小组，知晓岗位职责，有工作记录6随机抽查质控小组成员不知晓其职责扣3分，无记录扣2分10、有保证医疗服务质量的相关文件，有诊疗规范与质量安全指标，并有相关人员的培训教育记录6随机抽查病历及相关记录，无制度扣5分，无记录扣3分，执行不完善扣2分11、疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价疼痛诊疗质量，有落实持续改进措施的记录6随机抽查相关人员不知晓质量与安全指标扣3分；无记录扣3分，执行不完善扣2分12、临床科室医务人员满意度90%8满意度每降低5%扣1分13、医疗废物分类，

4、收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名： 检查时间：药剂科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、药剂人员需持证上岗; 每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10抽查原始资料，无登记扣3分，无内容扣3分，原始资料不全扣2分，发现无证扣2分2、严格执行各类药品管理法规和处方管理办法。4查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度扣4分3、建立药品质量监控体系，定期对药品质量进行抽检并记录，每月对临床科室备用药管理与使用进行检查并记录，有监管及持

5、续改进措施记录10查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度各扣5分；无记录扣3分，记录不及时扣2分4、坚持查对制度，调配处方时审核处方情况，出门差错率110,000 6根据临床医师的发现数和处方总量推算，每高1/10000扣1分,处方调剂错误导致不良后果扣6分5、药师发药交代情况，交代用法、用量、注意事项等8发现1例未交待扣2分6、建立药品不良反应与药害事件监测报告管理制度和有效的调查处理程序，持续改进措施并有监管记录，按时上报有关部门 10查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度各扣5分；查记录，无记录扣3分，记录不完整扣2分7、设备管理程序全面并严格执行，设备完好率955查记录，无

6、操作流程规范扣5分，无专人维修保养记录扣2分，完好率每低1扣2分8、处方及各种资料保管完好，各种登记齐全10查登记本和抽查原始资料，无登记扣5分，原始资料不全扣1分9、开展临床药学工作，建立临床药师制15临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊、用药教育、用药指导等，1项不达标扣5分10、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉、精神药品，使用与安全保管10一项不达标扣3分11、临床医务人员满意度90%8满意度每降低5%扣1分12、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名： 检查时间：病理科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门

7、：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持续改进记录本。10查登记本和抽查原始资料，无登记扣2分，原始资料不全扣1分。2、常规病理诊断报告应在3-5个工作日内发出，疑难和特殊病例除外。6抽查报告单，发现常规报告延时1例扣1分；依次增加扣分3、病理报告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊断报告质控记录，病理报告准确率大于97%。8检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质控记录扣2分，记录不全扣1分4、严格执行标本接收核对制度，建立标本接收记录。8检查标本接收记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分5、标本取材规范，操作熟练，大

8、体描述准确、详细，建立取材质控记录。8检查标本取材质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分6、严格执行病理制片操作技术规范，技术人员操作熟练，常规切片优良率85%，建立石蜡切片质控记录。8抽查病理制片质量，检查石蜡切片质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分7、冰冻切片诊断与常规切片诊断的符合率95；术中冰冻病理自接收到出具结果时间30分钟，建立术中冰冻质控记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论。8检查冰冻记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分，检查冰冻质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分；无追踪与讨论扣3分8、严格执行免疫组化及特殊染色操作规程，熟练操作过程

9、，记录免疫组化和特殊染色质控记录。8抽查制片质量，检查免疫组化和特殊染色质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分9、细胞学制片严格按照操作规程进行操作，样本的制备、固定、染色、外观均符合要求，细胞学诊断报告在2个工作日内发出，疑难和特殊病例除外，建立细胞学质控记录。8抽查细胞学制片质量，检查细胞学质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分10有设备管理与安全防护制度并严格执行，设备完好率95，有使用、保养、维修记录。5查记录，无操作流程扣2分，无专人维修保养记录扣1分11坚持会诊制度和疑难病例讨论制度，并有记录。5缺一项制度扣2分，缺一项记录扣1分12医疗废物分类、收集等管理符合流程并做好相关记

10、录。10检查医疗废物登记本，无记录扣扣1分13、临床科室医务人员满意度90%8满意度每降低5%扣1分总分100科室签名： 检查时间：检验科质量检查评分标准（2012年第2版）质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进登记薄，记录自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分2、有明确的检验报告时限，检查报告时间及时正确，临检急诊检验报告时间30分，生化急诊检验报告时间60分。6查阅报告单，普通报告延时1例扣2分，急诊报告延时1例扣2分。3、报告单与临床符合率956查报告10份，结

11、合病案，每降低一个百分点扣1分4、坚持化验报告审核制度，保证报告单正确无误6查无制度扣1分，发现错误或矛盾报告每份扣1分，发现非签字报告单及导致不良后果者不得分5、技术操作规范，妥善保存和处理标本和检验试剂6有技术操作规范及流程，抽查12名人员考核操作，一人不及格扣4分6、危急值报告制度的执行情况6一次缺陷扣2分，导致不良后果不得分7、临床科室医务人员满意度90%6满意度每降低5%扣1分8、开展项目和仪器、试剂管理6项目无违规收费，仪器、试剂三证均在效期内9、实验室生物安全分区及工作流程6生物安全分区合理，等级标志清楚，无交叉污染10、消毒措施、消毒记录、消毒用品有效性监控6制定针对不同情况的

12、消毒措施并实施、记录完整11、实验室废弃物、废水处置符合要求6废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生12、微生物菌种、毒株的管理规定与流程6实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生13、化学危险品管理6有化学危险品管理制度、清单，安全数据表，专人管理并有详细记录14、不同实验室人员上岗、轮岗、定期培训与考核、授权6培训与考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作15、检验报告单6格式规范，有双签字16、标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制制度6标本采集运输规范，交接记录完整，标本保存符合规范总分100检查部门：质量控制办公室 启用

13、日期：2012年7月 科室签名： 检查时间：超声科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月 质量标准分值考核标准得分1、 检查资料保管完好，各种登记齐全。2、每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩101、抽查原始资料无登记扣3分，无内容扣3分。2、原始资料不全扣2分。技术操作：1、详细阅读申请单的内容，了解检查目的，详细、准确告知检查准备要求。2、熟悉操作面板各键功能，设备调节正确。3、超声检查切面显示完整、全面、连续，手法流畅、无跳跃，检查有条理、无遗漏。4、熟悉各脏器正常声像图表现，熟悉重要的解

14、剖标志和超声断面解剖概要，相应脏器各测量值的正常范围。5、图像留存合理、有价值。151、检查前准备告知不准确每次扣2分。2、检查部位错误或范围不准确每次扣5分。3、设备调节不当每次扣1分。4、检查不全面、有遗漏每次扣5分。5、正常值掌握不准确扣2分。诊断报告：1、患者姓名、性别等自然信息准确无误无缺项。2、医学术语用词规范，超声所见描述准确、全面。3、超声检查结论和建议恰当、合理、无遗漏。4、签发报告及时。5、特殊、疑难病例的报告需会诊医师审核签字。251、患者自然信息错误或空缺每处扣1分。2、医学术语使用不规范每份扣2分。3、描述错误每份扣10分。4、误诊、漏诊、过诊未造成不良后果的每次扣5

15、分。造成严重不良后果的按医疗事故处理条例处罚。5、报告不及时造成不良影响的每次扣5分。留存图像：1、留存与疾病有关的典型声像图影像资料。2、留存与临床拟诊不符的有说服力的声像图。3、记录媒体采用USPACS工作站存储，可同时采用设备主机硬盘存储、光盘刻录或热敏打印等。4、记录典型声像图特征，图像中含有相应的测量数据等信息。5、留存图像清晰可辨，动态影像流畅。201、发现1例未留存报告中所描述的典型声像图扣5分。2、留存的图像不清楚扣3分。患者安全：1、熟悉患者安全目标的各项规定及超声“危急值”项目。2、严格执行患者安全查对制度。3、签署相应的“知情同意书”。4、行介入超声诊治前必须询问是否有过

16、敏史，严格掌握适应症：5、熟悉抢救预案及抢救流程。6、定期随访并有记录。7、保护病人隐私。201、应掌握制度不清楚每次扣3分，“危急值”处置有缺陷每项1分。2、核对患者身份等情况不认真扣2分。3、不问过敏史、不了解脏器功能出现不良反应每次扣5分。4、未签署相应的“知情同意书”每次扣1分。5、无随访记录每次扣2分。6、诊断符合率低于70%扣3分。7、不注意病人隐私保护扣5分。临床科室医务人员满意度90%10满意度每降低5%扣1分总分100备注：严禁非医学需要胎儿性别鉴定，违规本次考核不合格，年终考核不得评优。科室签名： 检查时间：放射科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室

17、 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证上岗；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣4分，无内容扣3分，原始资料不全扣2分2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间30分；报告单书写合格率954查阅报告单，普通报告延时1例扣1分，急诊报告延时1例扣2分。发现不正确报告每份扣2分，导致不良后果扣4分3、有医学影像专业医师的执业资格证书登记，由专业医师提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度4无登记及制度扣5分，查报告10份，2份不合格扣1分，3份不合格扣

18、2分，依次增加扣分4、有医学影像诊断报告逐级审核制度及流程；坚持疑难病例分析与读片会诊并记录，有监管及改进记录 15无制度扣10分，查会诊记录，无会诊记录扣6分5、有报告书写规范，能从PACS系统获取报告时间及书写标准并有监管和持续改进记录。15无规范，无记录各扣5分6、建立健全并严格执行技术操作规范与质量控制指标4无规范及质控指标扣4分；抽查12名人员考核操作，一人不及格扣3分7、设备管理维护程序全面并有专职人员严格执行，设备运行完好率954查记录，无操作流程规范扣4分，无专人维修保养记录扣3分，完好率每低1扣2分8、开展多形式的图像质量评价活动，有质评小组的定期评价结果与持续改进措施的记录

19、并作为服务质量和技术能力评价的内容；甲片率707无质评小组、定期质评及评价记录各扣2分；结合领用记录数和消耗情况，每低一个百分点扣2分9、有环境防护、工作人员职业健康防护和受检者防护制度并严格执行，定期对工作场所、设备、和人员进行检测和监测15提供患者辐射易损脏器的防护用品，如铅布等（遮盖如性腺等），提供患者陪人铅衣。发现1例未对受检者及陪人采取防护措施扣5分，发现2例扣10分。依次增加扣分10、放射诊断与出院诊断符合率802抽查报告10份，结合病案，每低一个百分点扣1分11、大型X光机检查阳性率均702无阳性率统计扣2分12、查出紧急异常（危急值记录）结果及时向临床医生反馈，有紧急意外抢救的

20、物品及应急预案，并有抢救记录6未及时反馈每次扣2分，导致不良后果者扣6分；抢救物品不全、无应急预案、抢救记录不全扣3分13、临床科室医务人员满意度90%8满意度每降低5%扣1分14、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名： 检查时间：CT室质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证上岗；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣4分，无内容扣3分，原始资料

21、不全扣2分2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间30分；报告单书写合格率954查阅报告单，普通报告延时1例扣1分，急诊报告延时1例扣2分。发现不正确报告每份扣2分，导致不良后果扣4分。3、有医学影像专业医师的执业资格证书登记，由专业医师提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度4无登记及制度扣5分，查报告10份，2份不合格扣1分，3份不合格扣2分，依次增加扣分4、有医学影像诊断报告逐级审核制度及流程；坚持疑难病例分析与读片会诊并记录，有监管及改进记录 15无制度扣10分，查会诊记录，无会诊记录扣6分5、有报告书写规范，能从PACS系统获取报告时间及书写标准并有监管和持续改进记录。15无规范，无记录

22、各扣5分6、建立健全并严格执行技术操作规范与质量控制指标4无规范及质控指标扣4分；抽查12名人员考核操作，一人不及格扣3分7、设备管理维护程序全面并有专职人员严格执行，设备运行完好率954查记录，无操作流程规范扣4分，无专人维修保养记录扣3分，完好率每低1扣2分8、开展多形式的图像质量评价活动，有质评小组的定期评价结果与持续改进措施的记录并作为服务质量和技术能力评价的内容；甲片率957无质评小组、定期质评及评价记录各扣2分；结合领用记录数和消耗情况，每低一个百分点扣2分9、有环境防护、工作人员职业健康防护和受检者防护制度并严格执行，定期对工作场所、设备、和人员进行检测和监测15提供患者辐射易损

23、脏器的防护用品，如铅布等（遮盖如性腺等），提供患者陪人铅衣。发现1例未对受检者及陪人采取防护措施扣5分，发现2例扣10分。依次增加扣分10、CT诊断与出院诊断符合率90%2抽查报告10份，结合病案，每低一个百分点扣1分11、CT检查阳性率均702无阳性率统计或不达标扣2分12、查出紧急异常（危急值记录）结果及时向临床医生反馈，有紧急意外抢救的物品及应急预案，并有抢救记录6未及时反馈每次扣2分，导致不良后果者扣6分；抢救物品不全、无应急预案、抢救记录不全扣3分13、临床科室医务人员满意度90%8满意度每降低5%扣1分14、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签

24、名： 检查时间：MRI质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证上岗；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣4分，无内容扣3分，原始资料不全扣2分2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间30分；报告单书写合格率954查阅报告单，普通报告延时1例扣1分，急诊报告延时1例扣2分。发现不正确报告每份扣2分，导致不良后果扣4分3、有医学影像专业医师的执业资格证书登记，由专业医师提供规范的医学影像诊断

25、报告，有审核制度4无登记及制度扣5分，查报告10份，2份不合格扣1分，3份不合格扣2分，依次增加扣分4、有医学影像诊断报告逐级审核制度及流程；坚持疑难病例分析与读片会诊并记录，有监管及改进记录 15无制度扣10分，查会诊记录，无会诊记录扣6分5、有报告书写规范，能从PACS系统获取报告时间及书写标准并有监管和持续改进记录。15无规范，无记录各扣5分6、建立健全并严格执行技术操作规范与质量控制指标4无规范及质控指标扣4分；抽查12名人员考核操作，一人不及格扣3分7、设备管理维护程序全面并有专职人员严格执行，设备运行完好率954查记录，无操作流程规范扣4分，无专人维修保养记录扣3分，完好率每低1扣

26、2分8、开展多形式的图像质量评价活动，有质评小组的定期评价结果与持续改进措施的记录并作为服务质量和技术能力评价的内容；甲片率957无质评小组、定期质评及评价记录各扣2分；结合领用记录数和消耗情况，每低一个百分点扣2分9、有环境防护、工作人员职业健康防护和受检者防护制度并严格执行，定期对工作场所、设备、和人员进行检测和监测15提供患者噪音防护用品，如耳机或耳塞；检查室外有清楚的磁场防护项目提示，缺1项扣2分10、MRI诊断与出院诊断符合率90%2抽查报告10份，结合病案，每低一个百分点扣1分11、MRI检查阳性率702不达标扣2分12、查出紧急异常（危急值记录）结果及时向临床医生反馈，有紧急意外

27、抢救的物品及应急预案，并有抢救记录6未及时反馈每次扣2分，导致不良后果者扣6分；抢救物品不全、无应急预案、抢救记录不全扣3分13、临床科室医务人员满意度90%8满意度每降低5%扣1分14、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名： 检查时间：输血科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；医技人员持证上岗10查登记本和抽查原始资料，无登记扣4分，原始资料不全扣2分；发现1人无证扣2分2、检查报告及时准确，急诊报告时间30分钟10查阅报告单、普通报告延

28、时1例扣1分，急诊报告延时1例扣2分。发现不正确报告每份扣3分，导致不良后果扣10分3、加强交叉配血结果审核和校对，血样标本保存时间7天。15查报告10份，2份不合格扣1分，3份不合格扣2分，依次增加扣分4、加强用血出库的双人查对制15查现场和用血出库的查对记录，无双人查对1例扣2分5、需用血时，血液30分钟内到位10查现场和管理制度，结合技术人员考核，发现1 人不合格扣2分；用血到位时间1例不达标扣2分6、设备管理程序全面并严格执行，设备完好率95%10查记录，无操作流程规范扣5分，无专人维修保养记录扣3分，完好率每低1%扣2分7、每月自查质量，建立质控登记薄，记录自查结果，改进措施、改进效

29、果、对质量责任人的奖惩。10现场抽查，无登记薄扣5分，无内容扣3分，记录不全扣2分8、无私自采供血5查现场和原始资料，发现1例扣5分9、临床科室医务人员满意度90%10满意度每降低5%扣1分10、医疗废物分类，收集等管理符合流程5发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名： 检查时间：介入放射质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分2、严

30、格执行介入诊疗技术管理规范、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度，有人员继教培训记录及监管记录5缺一项制度扣5分，无记录扣3分，记录不完整扣2分3、有符合基本要求的血管造影或介入导管室及管理制度4无制度或记录扣4分，一项不符合要求扣2分4、有完整的工作流程及记录，有监管及改进记录12无工作流程及各项记录扣12分，流程或记录不完整扣5分5、由具备专业资质的医师、医技和护理人员持证上岗2一人无上岗证扣2分6、严格执行介入诊疗工作制度、技术操作常规，并有监管记录15抽查12名人员考核操作，一人不及格扣5分，无制度或记录扣2分7、有取得患者或其它家属知情同意的流程并有落实及监管记录8缺流程或记录，扣5

31、分，执行不完善扣3分8、设备管理维修及安全操作防护制度全面并严格执行，设备完好率95；有定期监管记录10查记录，无管理、操作防护流程规范扣5分，无专人维修保养记录扣3分，完好率每低1扣2分9、严格执行介入材料招标购入、使用登记制度，介入一次性器材使用、用后毁形均有记录，并有科室监管记录8使用招标外材料一次扣2分。材料放置不规范或未及时毁形一次扣1分。重复使用一次扣5分10、制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度，有科室的监管记录7无制度或记录扣5分，制度执行或记录不完善扣2分11、制定紧急情况处理措施和应急预案，定期演练7无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣7分；无记录扣3分12、临床科室

32、医务人员满意度90%8满意度每降低5%扣1分13、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名： 检查时间：血液净化质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分2、分区与布局适当，专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部要求；有监管和持续改进记录8随机抽查相关人员不知晓岗位职责扣3分；无

33、记录扣3分，记录不规范扣2分，无分区扣3分3、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有监管和持续改进记录8无制度或记录扣3分，记录不及时扣2分4、患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度，有监管及持续改进记录10无制度及各项记录扣3分，制度或记录不完整扣2分5、严格执行医院感染管理的相关制度与流程，有监管及持续改进记录8无制度及记录扣3分，制度或记录不完整扣2分6、进行血液传播性疾病检测，有知情同意的记录；乙肝、丙肝等患者隔离透析，有监管和持续改进记录8无制度或记录扣3分，制度或记录不完整扣2分7、透析器材存放符合条件，有提取使用流程与登记制度，无过期、破损现象；记录与其相

34、关的不良反应，有应对处理程序，有监管记录8查存放货架,发现过期、破损扣5分；无制度或记录扣3分，制度或记录不完整扣2分8、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标，有监管及改进记录12随机抽查相关人员不知晓透析液用水监测及配制相关内容扣4分，无记录扣3分9、有设备的操作规范与流程，有设备使用和维护制度，有监管及改进记录8无检测维修、操作防护流程制度扣5分，无专人维修保养记录扣3分，10、建立与完善运行中的数据库7无数据库扣5分，不完善扣3分11、有紧急意外与并发症紧急处理预案、处理流程，定期演练并有监管改进记录8无防范措施或处理流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录

35、扣3分12、医疗废物分类，收集等管理符合流程5发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名： 检查时间：胃镜室质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间30分4查阅报告单，普通报告延时1例扣1分，急诊报告延时1例扣2分。发现不正确报告每份扣2分，导致不良后果扣4分3、内窥镜诊断与病理诊断符合率9010查病

36、历结合登记资料，每低一个百分点扣1分4、报告单书写合格率9515查报告10份，2份不合格扣2分，3份不合格扣4分，依次增加扣分5、坚持会诊制度，疑难病例诊断有会诊记录8查会诊记录，无制度扣5分，无会诊记录扣3分，记录不规范扣2分6、技术操作规范10抽查12名人员考核操作，一人不及格扣5分7、内窥镜消毒符合要求5查现场，消毒不规范扣2分8、由具备专业资质的执业医师出具临床诊断报告2发现1人无证扣2分9、设备管理及安全防护程序全面并严格执行，设备完好率95；有定期监管记录8查记录，无操作流程规范扣5分，无专人维修保养记录扣3分，完好率每低1扣2分10、熟悉患者安全目标的各项规定8不熟悉患者安全目标扣4分，导致不良后果扣8分11、有事故的应急防范措施，熟悉抢救预案及抢救流程并有监管记录8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分12、临床科室医务人员满意度90%8满意度每降低5%扣1分13、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名： 检查时间：专心-专注-专业