耳鸣残疾评估量表(共2页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上耳鸣残疾评估量表姓名: 性别： 年龄： 耳鸣侧别： 病程： 利手： 职业： 日期: 测试者: 该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择 是,不,或有时候。不要跳过任何一个问题。是 有时 不1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗? 2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗? 3E 耳鸣声会使你生气吗? 4F 耳鸣声会使你感到困惑吗? 5C 耳鸣会让你感到绝望吗? 6E 你是否经常抱怨耳鸣? 7F 耳鸣声会影响你入睡吗? 8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣? 9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动? (比如外出就餐,看电影等等)10E 耳鸣是否让你有挫折感? 11C 耳鸣是否
2、让你觉得患了很严重的疾病? 12F 耳鸣是否影响你享受生活? 13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任? 14E 耳鸣有没有使你易发火? 15F 耳鸣有没有影响你阅读? 16E 耳鸣有没有让你很沮丧? 17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人 及朋友关系紧张?18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情? 19C 你是否认为无法控制耳鸣? 20F 耳鸣是否让你很疲倦? 21E 耳鸣是否让你感到压抑? 22E 耳鸣是否让你感到焦虑? 23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了? 24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重? 25E 耳鸣是否让你没有安全感? F 功能性评分：C 严重性评分：E 情感评分： 总分如选择“是”,记为4 分, “有时”记为2 分, “无”记为0 分专心-专注-专业
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