学生健康体检表(共23页).doc

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2、（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查血常规：检查者：健康评估医生签名： 检查单位： 检查日期： 年 月 日 （检查单位盖章）学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千

3、克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既

4、往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）

5、检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2

6、其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常

7、，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（

8、 ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它

9、）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（

10、1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号G学校清华实验班级八（2）姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏

11、由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿

12、齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（

13、1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺

14、（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：

15、学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正

16、常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，

17、3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼

18、科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1

19、正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外

20、（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝

21、肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学

22、号学校清华实验班级八（2）姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检

23、查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（

24、1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右.

25、 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）

26、其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其

27、它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：专心-专注-专业