2014年医政目标考核细则(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上2014年医政目标绩效考核细则（二级医院）考核单位： 实得分： 考核时间： 年 月 日目标目标内容评分要求分值得分依法执业严格执行执业医师法医疗机构管理条例药品管理法等卫生行政法律、法规，杜绝违法违规行为。查看医疗机构执业许可证以及查对人事档案或职工花名册，是否有非法卫技人员行医或医师、护士未经注册执业质量管理体系建设1、建立医疗质量管理体系，组织、人员结构合理；院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、健全建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责。按照规范建立院、科质量管理5大卷。1、查阅医疗机构医疗质量管理的职能部门及

2、专职人员的配置情况，医疗机构医疗质量管理的相关制定与措施。2、查阅各管理组织的工作制度、年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结等资料。医疗质量1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度；启动医院等级评审工作。2、门诊登记、电子处方、住院电子病历、护理记录等医疗文书书写规范。3、医疗、重症监护、麻醉、临床检验、医学影像和病理执行相关规定，实行技术操作规范和科学的质量管理制度。1、抽查临床科室的相关资料及核心制度的考核体系； 2、随机抽取100例门诊电子处方，书写合格率未90%；抽查电子病历10份病历甲级率未大于90%；随机抽查门诊登记,门诊登记合格率未大于90%；抽查通用门诊病历及住院病

3、历首页的执行情况；3、抽查危重病人 抢救成功率、麻醉死亡率、CT检查阳性率、MRI及大型X光机检查阳性率、临床主要诊断与病理诊断符合率、出入院诊断符合率等量化指标情况。医疗安全1、严格履行知情告知义务，规范各种告知书；2、加强医疗服务安全管理，制定制度，开展相关学习及考评等。3、加强医患沟通办公室的管理及建设工作，严格责任追究。4、以科室为单位每年开展一次法律法规规章制度培训、考核，并把情况上报卫生局医政科；每季召开科主任（责任医生）例会，定期总结分析本单位医疗安全形势，及时发现和消除医疗安全隐患。5、制定医患纠纷防范及处置预案，层层签订医疗质量和医疗安全责任书；每月开展一次医疗安全自查和医疗

4、纠纷隐患排查，并有季度总结分析报告。6、健全医患纠纷报告制度，按规定报告医患纠纷，不得隐瞒、缓报、谎报。（2分）7、健全医患纠纷报告制度，按规定报告医患纠纷，不得隐瞒、缓报、谎报。建立医疗纠纷三级常规处置预案，发生医疗纠纷后，医疗机构应当立即启动医患纠纷处置预案。1、查阅告知书是否规范；2、查阅相关措施和制度及学习考评的资料；3、发生医疗投诉，积极有效的解决，经查实，医疗机构负主要责任及次要责任的扣分；一般争议、未定性为医疗事故、定性为医疗事故、发现重大医疗过失行为、对隐瞒不报的均酌情扣分，扣完为止。中医工作1、按时间节点完成基层中医药服务能力提升工程目标承诺书中的各项目标；2、中医门诊、病房

5、等诊疗工作中严格执行中医药标准规范；建立中医工作台账，中医服务量、中医门诊登记、中医处方等符合规范；3、中药房严格执行中药饮片购进备案制度，配备中药饮片数达标，并提供煎药服务。4、积极推广中医药适宜技术，开展中医药预防保健及康复服务，县二医院负责管理辖区内村站开展中医药适宜技术推广工作。1、未按照基层中医药服务能力提升工程目标承诺书时间节点完成的酌情扣分；2、查年度中医工作台帐及逐级年报表制度落实情况, 台帐缺一种表扣1分；查中医医疗业务统计表、中医药基本情况汇总表、门诊登记本，抽查中药、中成药处方各50张,；3、查阅中医药服务记录，实际掌握技术10项；4、查阅开展中医药预防保健及康复服务工作

6、的相关资料；5、查阅中药饮片购进备案资料，配备中药饮片数量不合格的扣0.5分；不能提供煎药服务的扣0.5分市中医院中医工作1、开展3个省级以上中医特色专科专病建设（含针灸理疗康复特色专科），形成两个以上在当地有影响的中医专科(专病)。组织推广中医药新技术、新成果2项以上。2、认真开展“治未病”试点工作,有记录、图片等资料。3、负责基层医疗机构中医指导工作，每年为基层培训中医药人员不少于14人，下乡业务指导不少于6次；4、中医住院病历符合规范。1、查阅中医药预防保健及康复服务能力建设项目开展情况，有记录、图片等资料；2.重点学科未持续发展扣2分；特色专科（专病）不足3个的，每少1个扣1分；3、查

7、阅开展“治未病”试点工作,有记录、图片等资料；4、查阅开展培训、指导工作的记录、图片等资料；5、抽查中医住院病历10份。临床用血1、实验室相关管理规范，制度完善，实施齐全；2、合理用血，输血适应症90；急诊用血按照规范填表申报；医院成分输血65以上；3、输血病历管理规范。1、查阅资料，实地查看设施设备是否符合要求；2、抽查病历了解合理用血，输血适应症、急诊用血、成分输血是否规范；3、输血病历中“输血治疗同意书”、“临床输血申请书”、“输血记录单”（交叉配血报告单）“输血前九项检查”以及病历中记录有无输血反应等是否规范。贮血库管理实验室相关管理规范，制度完善；贮血库布局、贮血条件、用血管理、医疗

8、用血收费必须按有关法律法规要求执行；及时通过专用网络上报取用血信息；负责全市用血的规范统计上报。保证用血需求和安全。1、查阅实验室相关管理制度文件和资料，2、用血管理及统计规范，做好贮血库的贮血计划，保证用血需求和安全。药事管理1、药事管理制度齐全、硬件设施完备，处方配方合格率、处方调配复核双签、不良反应跟踪等达标；2、麻醉药品、精神药品的管理，符合国家法规要求；3、抗生素专项整治检查，抗生素使用率门诊低于20%，住院低部低于60%，抗生素品种低于35种。1、查阅医院药事管理制度、用药目录、药品效期一览表等资料，查看设施设备，抽查100张处方，了解配方合格率、处方调配复核双签情况、基本数据统计

9、、不良反应跟踪等是否达标；2、查看麻醉药品、精神药品的管理的相关制度是否健全，相关登记，储存保管、使用、销毁是否符合要求，处方合格率是否达标；3、按照抗生素专项整治活动实施方案要求开展相关检查。护理质量1、有健全的护理管理组织体系，责任明确；2、有护理各项工作制度，岗位职责和工作标准，制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案；3、严格执行护理核心制度及卫生部新增加的手术安全核查制度；4、临床护理工作以病员为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务， 并按照四川省医疗机构“优质护理服务示范工程”活动评价标准（试行），持续认真开展优质护理服务活动。1、查阅相关制度、职责分工、考核标

10、准、考核办法等资料2、查阅开展护理质控、基础护理合格率、特一级护理合格率及急救药品完好率等各项指标；3、护士着装、仪表符合规定要求、严格执行护理核心制度及手术安全核查制度，缺一次4、扣1分，扣完为此。4、开展优质护理服务活动参照四川省医疗机构“优质护理服务示范工程”活动评价标准（试行）扣分。院感1、建立医院感染管理组织，健全医院感染管理规章制度；每季度开展医院感染全员教育与培训，医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求，并有定期相关监测。2、严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范；每月一次院感质控，并有质控简报。3、格医疗废物进行管理规范，认真执行五联单管理等制度

11、，手术器械的消毒、清洗、包装、灭菌符合规范，常规器械消毒合格率达100%。4、合理使用抗生素，开展耐药菌株监测1、查医院感染管理规章制度、培训、医院的布局、设施等资料；2、认真开展院感质控，核查相关指标和监控数据3、按照医疗废物管理条例进行管理，医疗废物集中处置达100%；医疗废水处理达国家标准，医疗废物及医疗废水相关资料齐全，；一次性医疗器具管理符合有关要求；每年签订了医废处置合同、特殊危险废物处置合同、病理性废物处置合同，常规器械消毒合格率达100%；4、未开展耐药菌株监测扣1分。继续教育1、针对继续医学教育有制度、计划、总结及单位人员培养规划等；2、加强人员培训、考核，按时市局、县局规定

12、的各项培训等，完成率达100%。3、建立卫生技术人员继续教育档案，专业技术人员每年完成继续教育学分20分，并按时录入继教学分。4、加强医务人员“三基”“三严”培训及考核必须人人达标,并有考核计划、落实措施及总结。5、积极发表学术论文，在国家级学术刊物或省级学术期刊发表论文(县医院20篇;中医院20篇;二医院15篇;保健院10篇)。规范省市级继续教育项目申报及评审工作，积极申报省市级继教项目。1、查阅培训制度、培训计划、总结（实施情况）等资料2、全年参加适宜技术培训须3次，按要求参加全科转岗培训及考试、住院医师规范化培训；3、卫技人员参加继教达100%，继教学分合格率达95%，并按时录入继教学分

13、；4、病房护理“三基”“三严”考核每月一次，全院全年两次，病房医师“三基”“三严”考核每季度一次，全院全年两次，查阅相关记录；5、查阅发表论文及继教项目申报的复印件资料等。学科建设全年开展新技术、新项目或现有科研成果2项；开展省市县推广的卫生适宜技术3项；发展特色专科至少1项；认真研究，因地制宜，提出并制定本单位专科发展规划；积极申报重点专科（学科）、科研课题、卫生适宜技术、科技进步奖及医学科技奖等。1、未开展新技术、新项目或现有科研成果，少一项扣0.5 分；未开展省市县推广的卫生适宜技术少一项扣0.5 分。2、未发展特色专科，未开展、未组织实施扣1分；无发展规划及实施措施及总结扣0.5分。人

14、民医院、中医院白内障工程完善的管理制度、患者信息是否完善、手术开展情况和信息数据上报准确、及时；完成市上下达的中央复明工程手术数量任务查阅相关的管理制度、计划、总结等；按照规定及时上报患者信息，在规定时间内完成中央复明工程手术的任务。医疗保障完成医疗保障以及临时交办的相关任务完成一次大型医疗保障0.5分，超过一天加0.2分；完成一次一般医疗保障0.3分，超过一天加0.1分；未完成临时交办任务一次扣1-2分；对口支援开展县级医院对口支援镇卫生院（社区卫生服务中心）活动、送医下乡活动实地查看对口支援的安排、指导记录，对口镇卫生院进行业务查房指导等，数据统计是否完善。惠民医疗落实医疗救助政策及提供惠

15、民医疗服务落实医疗救助相关政策，实现医疗救助和惠民医疗的信息化档案管理，及时真实上报惠民数据，优惠措施或制度等上墙公示。三好一满意活动1、社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地病人复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。2、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等。3、推进同级医疗机构检查、检验结果互认4、建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。各项预约率不达标扣0.5分未推行“先诊疗，后结算”模式，未提供方便快捷的检查结果查询服务，未改善服务流程及服务措施扣1分。未推进同级医疗机构检查、检验结果互认扣0.5分。未建

16、立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度扣0.5分应急管理工作1、应急工作有计划、总结及应急队伍建设情况；2、应急值守保证24小时通讯畅通，应急物质有储备；3、应急信息上报及时、规范，突发事件处理迅速、服从统一安排；4、开展多形式的应急培训和演练。5、按要求完成创建卫生应急综合示范县相关工作。 查阅单位应急工作计划、总结及应急预案等资料；抽查应急电话是否畅通，应急值班制度是否落实，应急是否有物质储备及清单；应急信息上报是否有专人负责，上报是否及时、规范；查阅应急培训及演练的资料；查阅创建工作的相关资料。实施国家基药制度1、基药管理体系建设完善：有制度、管理组织分工明确，协作机制健全；制定

17、基药考核方案，每月进行考核，并与绩效挂钩；辖区村卫生站、社区卫生站实施基药工作，按月进行监管，考核；2、宣传基药相关工作，培训业务人员，总结提升工作成效，及时报送相关工作及报表，公示相关基药价格及信息；3、落实基药考核指标，医疗机构基药品种、销售额达标、上网采购、实行零差额销售药等考核达标；4、辖区内村卫生站实施基药达到上级要求。1、查阅实施国家基药制度的相关资料，查每月基药绩效考核记录，绩效考核方案，查阅各管理组织的工作制度、年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结等资料；2、查基药宣传栏资料，业务人员培训资料，工作简报及相关报表等资料；3、查病历、处方、进货单据、统计报表等，查药房

18、、库房等现场了解实施基药是否达到上级要求；4、二医院需查阅对辖区内村卫生站、社区卫生站实施基药督查情况。5、县级医院指标下降1%扣1分，阳光采购积分未达标扣5分。其他完成市局下达的目标工作任务及各种专项工作；相关人员按时参加会议；按时报送各项报表、资料，相关数据及资料必须真实、完善。未完成目标任务及其他专项任务，无相关资料（总结、信息、图片等）每次扣0.5分；相关人员未按时参加会议一次扣0.5分，未参加会议一次扣1分；未按时报送相关报表、资料，一次扣0.5分，扣完为止，上报数据及资料弄虚作假扣1-3分。亮点1、二级医院获南通市科技成果奖（不含引进奖），获江苏省科技成果奖（不含引进奖），获国家科技成果奖（不含引进奖），其他单位获启东市以上科技成果奖励，根据奖励情况加分。2、单位工作获南通市政府以上，综合工作获启东市政府以上表彰的给予加分。3、二级医院创成南通市、省重点专科或者获得南通市、省重点建设专科，其他单位创成启东市重点专科或南通市特色专科，视情加分。4、单位新闻信息宣传工作超额完成任务的，按2013年信息宣传考评办法加分。5、单位完成创等升级的。6、单位控烟工作达标按2013年卫生系统控烟工作考核办法加分。以医政科备案为准。专心-专注-专业