北京口腔专业医院感染管理考核评价实施细则试行(共16页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 北京市口腔专业医院感染管理考核评价实施细则（试行） 本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构 结果评价：总分：300分，210分为不合格。出现单项否决项目为不合格。 注：打“”项目，为调查项目，不计入评价记分 提供文档资料 考核评价指标 检查主要内容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 或现场核查 1、 根据国家有各项规章制度 规章制度缺少一项相关内 及时完善、修订各项规章制度情况。 关的法律、法注：专科口腔医院应至容，减4分。 1、医院感染管理制度 规，按照医少包括以上7项制度，内容陈旧，发现1处与新规2

2、0 2、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求） 院感染管理其他口腔门诊部、诊所定不符合，减2分。 3、消毒与灭菌效果监测制度 办法要求，等相关制度应包括以 4、医疗废物管理制度 制定并落实上内容。综合医疗机构 5、职业卫生防护制度 医院感染管口腔科的相关制度应 6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理制度 理的各项规至少包括以上（1、2、 7、抗菌药物合理使用制度 章制度。 3）内容，其他制度可 （20分） 在院内制度中体现。 住院床位数在100张以上的医院应 5 相关文件及会议 2、 根据医院感 口腔专科设立医院感染管理委员会和独立的 不符合规定，不得分。 记录。 染管理办法 医院 医院感染管

3、理部门。 要求和医疗 医院感染管理委员会主任由院长或主相关文件及会议 不符合规定，不得分。 5 机构功能任 管医疗工作的副院长担任并主持工作。 记录。 务，建立完善 综合医疗应当有医院感染管理专（兼）职人无医院感染管理专（兼）职5 的医院感染 机构口腔员。 相关工作记录。 人员，不得分，未开展工作， 管理组织体 科和其他减1分。 系。 口腔医疗 医院感染管理责任人由机构负责人相关文件及会议记 （10分） 不符合规定，不得分。 5 机构 或业务负责人担任并主持工作。 录。 1 提供文档资料 考核评价指标 检查主要内容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 或现场核查 5 医院感染管

4、理委员会和医院感染管没有岗位职责，不得分；岗 口腔专科 理部门应有明确职责（符合医院感相关文件。 位职责落实不到位，酌情减 医院 3、 医院感染管 染管理办法第七、八条）。 25分。 理部门和人 专职人员接受医院感染管理专业知没有接受学习和更新，不得5 继续教育证明。 员职责明确， 识学习与更新。 分。 并有岗位培 疗综合医5 医院感染管理专（兼）职人员应有 没有岗位职责，不得分； 训。 腔机构口 明确职责（符合医院感染管理办法岗位职责落实不到位，酌情相关文件。 （10分） 他科和其 第八条）。 减25分。 疗口腔医 专（兼职）职人员接受医院感染管 没有接受学习和更新，不得 继续教育证明。 机

5、构 理专业知识学习与更新。 5 分。 分区不合理酌情减6-15分。 15 布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活 现场核查。 区、医疗废物贮存区应合理划分。 诊疗环境不洁减3分。 3 诊疗区域环境整洁。 4、 医疗机构的 通风不良且未使用空气净 有通风装置或设施，如通风条件不佳可使用空气 建筑布局、设 化消毒设施减3分。 3 净化消毒设施。 现场核查。 施和工作流 地面、墙面及其他物体表面 诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花板应光滑易 程符合医院 不耐清洁、易潮霉变减3分。 3 清洁。 感染控制要 洗手设施不完善，缺一项减8 各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者 求。 2分。 设施

6、，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。 （60分） 污染洗手池，减3分。 洗手池不得刷洗污染器械 现场核查。 l 洗手池开关宜选用非手触式 不计分 3 l 宜配备合格的速干手消毒剂 不计分 2 提供文档资料 考核评价指标 检查主要内容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 或现场核查 消毒灭菌布局合理，区域功能按照“污染物分区不清，流程非单向顺行5 区及配备品回收清洁包装消毒灭菌”设计减5分。 设施 顺行流程，不得逆行操作。 无菌物品无专区或专柜储3 现场核查。 （25分） 有无菌物品存放区。 存减3分。 各区有明确标识。 各区标识不清减3分。 3 有压力蒸汽灭菌器，且证件齐备

7、。 无压力蒸汽灭菌器减9分。9 医疗器械许可证。 无相关证件减3分。 有超声清洗设备，规格满足器械清无超声清洗设备减5分。 5 洗需要。 规格不能满足器械清洗需 现场核查。 求减3分。 缺一项，减2分。 4 有日常使用记录及消毒员签名。 工作记录 记录不完善减2分， 4 工艺监测：设备完整有效性、各项工作参数。 工作记录及维修记 5、 落实压力蒸 录。 无记录不得分。 汽灭菌监测。 每锅次无化学监测减3分， 6 化学监测：灭菌包外指示胶带和/或塑封袋指示标 工作记录。 (20分) 志、化学监测指示卡。 无记录减3分。 无报告或无记录减6分，不6 生物监测：需常规每月监测及每次维修后监测。 检验

8、报告。 全减3分。 6 医务人员在进行口腔诊疗操作和接触污 染物时，应戴口罩、帽子、手套。在有可 个人防护 一项不符合减2分。 现场核查。 能出现血液、体液、污染物和化学制剂飞 用品的使 6、 医务人员严格 溅时，应戴护目镜、必要时穿隔离衣。 用 执行职业卫生防 个人防护用品遇污染、破损，应及4 （10分） 现场核查。 未及时更换不得分。 护制度。（20分） 时更换。 4 发生锐利器械刺伤后急救处理，包括轻 执行职业 回答不全酌情减分。 随机提问。 压挤血、清洗、消毒、包扎等。 暴露防护3 提供文档资料 考核评价指标 检查主要内容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 或现场核查

9、 制度 立即报告登记，24小时内进行血清无记录本减6分，记录不清6 登记记录。 （10分） 学检查。 酌情减分。 职业暴露于HBV、HIV、HCV阳性现场询问医院感染 者，应由专家指导进行相应的暴露管理专（兼）职人 后预防用药 员。 进入患者口腔内器械必须做到一人 现场核查。 单项否决,感染控制不合格。 一套，一用一消毒或灭菌 原则 牙科手机须 “一人一机一灭菌”。 现场核查。 单项否决,感染控制不合格。 接触破损皮肤、粘膜，穿破口腔软 7、医务人员严格组织或进入骨组织和牙齿结构的器 灭菌方法选择不当减10分。 执行消毒隔离工 现场核查。 10 械必须灭菌（如手术器械、车针等）， 作制度和无菌

10、技 常规重复 首选压力蒸汽灭菌。 术操作。 使用器械 接触完整皮肤、粘膜的器械应当消10 （115分） 消毒及灭 消毒方法选择不当减10分。 毒，有条件可灭菌（对不易清洁的现场核查。 菌 物品宜选用一次性用品）。 （70分） 器械灭菌处理符合流程和操作规范。 10 流程缺1项减2分。 保湿或预浸清洁保养干燥现场核查。 保湿或预浸不计分。 包装灭菌储存 器械消毒灭菌前应彻底清洁。 1污染后未及时清洁的物品需保湿 或预浸泡于酶溶液或清水中。 个人防护不到位，酌情减7、医务人员严格 2清洗时首选酶溶液超声清洗（牙科手现场核查。 分。 执行消毒隔离工 机、超声洁治器手柄等除外），也可手工 作制度和无菌

11、技 清洗，但须做好个人防护（防水围裙、3 术操作。 护目镜、手套、口罩、帽子等）。 4 提供文档资料 考核评价指标 检查主要内容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 或现场核查 （115分） 3清洁后物品不得检出污物残留。 注： 抽检灭菌后器械，有污物残8 1.牙科手机能否使用超声清洗和酶溶液留，一件减4分。 常规重复应征询制造商意见；牙科手机需按照厂 使用器械商说明润滑保养，首选自动注油机，也 消毒及灭可选择手工注油，需做好个人防护。 菌 2.超声洁治器手柄应可拆卸，流动水 （70分） 下清洁手柄表面及工作尖接口处（工 作尖处理同常规复用器械）。 任何器械不得有锈渍，需定期润

12、滑抽检灭菌后器械发现锈迹，4 现场核查。 和除锈处理 一件减2分。 灭菌物品应有包外化学指示标识、缺一项信息减2分。 10 灭菌日期、有效日期、锅次、操作 现场核查。 者等信息。 灭菌物品必须在有效期内使用 6 灭菌物品储存超过有效期 常规重复一般建议，环境的温度24、湿一件减3分。 使用器械度70%时，使用纺织品材料包装的 消毒及灭无菌物品有效期宜为14d；未达到环卫生许可批件或进 7、医务人员严格 菌 境标准时，有效期宜为7d。使用一口消毒产品备案凭 执行消毒隔离工 （70分） 次性医用皱纹纸、医用无纺布包装证。 作制度和无菌技 的无菌物品，有效期宜为6个月； 术操作。 使用一次性纸塑包装

13、的无菌物品， （115分） 有效期宜为6个月。 灭菌后物品应干燥保存。 无菌物品潮湿保存一件减3分。 3 包装物应完好无损。 现场核查。 无菌包装物有破损一件减3分。 3 无菌物品存放柜应保持清洁。 无菌物品存放柜不洁减3分。 3 5 提供文档资料 考核评价指标 检查主要内容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 或现场核查 牙科治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇未清洁消毒处理，一件物体6 ， 现场核查 减3分。 污染应及时清洁、消毒包括诊椅、操作台面、 痰盂、把手、操作面板等。 使用一次性吸唾管，每次使用后清洁消毒吸唾管表面不洁减3分。 3 现场核查或随机提 路接口处及外表

14、面（也可更换覆盖物），并清洗吸管路未清洁消毒减3分。 3 问 唾管路，每日终末消毒吸唾管路。 气动高速涡轮牙科手机在治疗结束后，综合治疗未实施减3分。 现场核查或随机提3 台应空转30秒排除管路内水汽。 问 常用无菌敷料罐及生理盐水瓶一经打开,需注明无开启日期或过期使用减3现场核查或随机提3 开启日期，应每日更换并灭菌。 分。 问 一支麻药（如必兰麻等）一人一用，不可多人使用。 未一人一用减3分。 3 现场核查或随机提问 污染印模、蜡块等须清洁消毒后送加工。 未清洁消毒减2分。 现场核查或随机提2 问 修复、正畸装置和义齿需经过有效消毒后方可进未清洁消毒减2分。 现场核查或随机提2 7、医务人

15、员严格 入患者口腔。 问 执行消毒隔离工 从患者口中取出的需调理修整的装置、义齿，必未清洁消毒减2分。 2 现场核查或随机提 作制度和无菌技 须进行有效清洁消毒后转入技术加工。 问 术操作。 （115分） 每个患者更换清洁的抛光布轮，更换或消毒石英未更换清洁抛光布轮减3分。 3 现场核查或随机提 砂；可选用有效氯250mgL的含氯制剂，浸泡石未更换或未消毒石英砂3分。 问 英砂，消毒液每日更换。 3 外科、种植等门诊手术需在独立房间进行，手术门诊手术环境未达标减6 现场核查或随机提 前需进行空气消毒，空气净化器开启2小时或紫分。 6 问 外线灯照射至少30分钟。 医护人员治疗操作过程须严格执行

16、无菌操作原则。 一项不符减3分。 6 现场核查 6 提供文档资料 考核评价指标 检查主要内容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 或现场核查 以下情况应进行手部卫生处理：医务人员在直接未进行手卫生处理，每人减 接触病人前后；进行无菌操作前；接触清洁、无3分。 6 现场核查 菌物品之前；处理污染物品之后；摘手套后；手 有可见污染物时。 8、 医务人员严 用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器不符合要求减3分。 3 格执行手卫 内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂 现场核查 生的规范。 应保持干燥。 （15分） 干手设施，应避免造成二次污染 不符合要求减3分。 3 现场核查

17、 3 手部有可见污渍时应在流动水下按“六步洗手法”洗手操作不规范减3分。 洗手，用皂液揉搓双手至少15秒钟。手部无可见 现场抽查医护人员 污染物时，可以使用快速手消毒剂消毒双手代替 洗手。 9、 落实一次性错误！未找到引用源。一次性使用无菌医疗器械错误！未找到引用源。机构应提供相应资料，无法6 使用无菌医应符合一次性使用无菌医疗器械监督管理办法加盖企业印章的医提供一项减3分。 疗器械和消的要求，不得使用无医疗器械产品注册证、无疗器械产品注册证、 毒产品管理。 医疗器械产品合格证的无菌器械。 医疗器械生产企业 （15分） 错误！未找到引用源。消毒产品（包括消毒剂类、许可证和医疗器消毒器械类、卫生

18、用品类和一次性使用医疗用品械经营企业许可证 类）应符合消毒管理办法的要求。 复印件错误！未找到 注：戊二醛和次氯酸钠为主要成分的消毒剂不需引用源。生产企业卫 提供卫生许可批件。 生许可证和产品备 案凭证或者卫生许可 批件复印件 抽查物品，验查产不合格减3分；发现使用者，不得使用小包装已破损、标识不清、过期、已淘3 品合格证 单项否决。 汰的的无菌器械。 不符合要求减3分。 3 一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。 现场检查诊室和储7 提供文档资料 考核评价指标 检查主要内容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 或现场核查 储物间环境阴凉干燥、通风良好，距地面20cm，物

19、间 距墙壁5cm。 一次性物品不得重复使用 一次性物品复用减3分；一3 现场核查 次性无菌物品复用单项否决。 未提供减3分，记录不全酌3 专（兼职）人负责处理医疗废物，并有详细记录， 处理单位协议书和 登记资料保存3年。 10.严格执行医疗 情减分。 转接登记记录 废物管理要求。 一项不符减3分。 6 医疗废物必须分类收集，分类包装，标识明确， 现场核查 （15分） 密封后送出，探针、镊子需放置在耐刺破容器内。 一项不符减3分。 6 不得在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗 现场核查 废物，不得将医疗废物混入生活垃圾。 合 计 得 分： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 8 专心-专注-专业