温针灸结合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床研究-李娜.pdf

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1、湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声明： 所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖北中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。如筹篱嚣：龙叶知，中年岁月膨日 I关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部份内容，可以采用复印、缩印或其他

2、手段保留学位论文；学校可以根据国家或湖北省有关部门的规定送交学位论文。同意中国优秀博硕士论文全文数据库出版章程的内容。(保密论文在解密后遵守此规定)论文作者始噍 导师签名= a【峰厂月f撕目 录 qYlllllll2llll5llllll6ILIIllIl1113llllll2llll 111111Y2561 321中文摘要Ihbs t rac tI I I缩略词表VI前言1刚 百上临床研究31 临床选择311病例来源312诊断标准313纳入标准314排除标准415剔除标准416 中止试验病例标准417病例脱落42试验设计521分组设计522治疗方案523治疗方法53观察指标731研究指标73

3、2安全性观察74统计方法75 结果851 一般性资料比较852 观察指标比较853 安全性观测11讨论1 21关于SCI后NB的认识1 211 SCI后NB的现代研究认识1 212 SCI后NB的中医研究认识1 52临床结论分析1 621 对排尿日记的影响1 623 对膀胱平衡状态的影响1 83 温针灸疗法的作用机制分析1 831取穴依据1 832灸法依据1 94 膀胱功能训练作用机制分析2 05 问题与展望2 O结i吾22；口 p口 参考文献2 3附录2 6综述2 6附录一34附录二37致谢38中文摘要目的通过观察温针灸结合膀胱功能训练对脊髓损伤(spinal cordin jury，SCI

4、)后神经源性膀胱(neurogenie bladder，NB)患者排尿日记及膀胱压力对膀胱平衡状态的影响，明确温针灸结合膀胱功能训练对SCI后NB患者膀胱功能障碍的改善作用，并为治疗本病探索出一条新的治疗途径，并进一步探求其可能机制，为提高SCI后NB患者的临床康复效果和生活质量提供可行性方案。方法将68例SCI后NB患者按随机数字表法分为3组，即A组：采用温针灸治疗；B组：采用膀胱功能训练治疗；C组：方法为A、B两组治疗方法的综合，1个月为1疗程，连续治疗2个疗程。三组患者均以口服营养神经药物为基础治疗。分别于治疗前、治疗1月后、2月后比较患者的排尿日记评定、膀胱压力变化；2月后，比较三组患

5、者的膀胱平衡状态变化情况。结果本研究共观察SCI后NB患者68例，其中A组脱落3例，B组脱落4例，C组脱落3例，最后共58例患者完成本研究。治疗前三组患者排尿日记评定、膀胱压力分别进行组间比较，差异均无统计学意义(DO05)，具有齐同可比性。治疗1月后，各组治疗前后分别比较，膀胱残余尿量变化有统计学意义(尸005)。治疗2个月后，对患者膀胱平衡状态差异进行比较有显著统计学意义(尸005)，with comparable withSarkozy1 month after treatment，the groups were compared beforeand after treatment， r

6、esidual urine volume changes werestatistically significant(P80ml。(4)患者生命体征稳定，不伴临床其它合并症及严重并发症；(5)留置尿管己拔除；湖北中医药大学2014届硕士学位论文(6)神志清楚，配合治疗。14排除标准(1)不符合以上纳入标准者；(2)既往有重大泌尿系统相关疾患，如肾脏疾病、膀胱、尿道相关术后等疾患；(3)检查时有泌尿系统感染；15 剔除标准(1)患者或家属依从性较差，在治疗过程中发生较重的并发症或特殊生理改变而影响膀胱功能障碍的治疗不适合继续接受治疗者，治疗过程中患者或其家属主动要求退出者；(2)实验中由于各种客

7、观存在的不定因素导致患者失访或死亡者；(3)使用与本病治疗方案相冲突的药物及治疗，特别是服用药物或者是使用治疗后对本试验结果影响较大，而干扰本治疗方案的有效性判断者。16 中止试验病例标准(1)实验过程中出现严重不良事件，临床医生查看病人后对患者情况进行分析确定需即刻停止临床试验者，可中止参与本试验，并立即给予患者相应处理；(2)在试验过程中患者因为各种客观或主观原因而影响继续接受临床试验者，可向相关医生说明情况后提出终止试验的要求，中止试验。17 病例脱落(1)脱落的标准：明确符合本病的临床试验要求并签署知情同意书而参与本临床试验者，在参与临床试验过程中患者定期和可能存在泌尿系感染时常规行尿

8、常规检查，如果每个高倍镜视野出现白细胞或脓细胞超过3个，应行尿培养检查，根据尿培养结果选择合适治疗方案，确定是否需应用抗生素进行干预以及应用何种抗生素治疗效果更好，经过一周治疗，患者泌尿系感染症状仍无法控制或有加重趋势，不适合继续参与本试验者，温针灸结合膀胱功能训练治疗神经源性膀胱的临床研究可作为脱落病例。(2)脱落病例的处理：a当受试者脱落后，不能立刻放弃患者，研究者应尽早与患者及其家属进行沟通，并记录最后一次接受治疗的时间及目前试验相关的治疗方案，尽可能完成可以完成的评估项目；b脱落病例应保留患者参与试验过程中产生的相关试验资料，为后期试验分析提供依据。2 试验设计21 分组设计将68例符

9、合试验标准的SCI后NB患者采用随机法分为三组：A组(温针灸组)、B组(膀胱功能训练组)、C组(温针灸结合膀胱功能训练组)。22 治疗方案三组患者在口服营养神经药物基础上，A组患者采用温针灸治疗；B组患者采用膀胱功能训练治疗；C组患者采用温针灸结合膀胱功能训练治疗。23 治疗方法231 基础治疗：口服营养神经药物维生素B1 20mg、维生素B6 20mg、维生素B12 125ug，一曰三次，一个月为一疗程，坚持二个疗程。232 温针灸法：(1)取穴：膀胱、肾、肺、脾、肝、三焦的俞募穴(膀胱俞、中极、肾俞、京门、肺俞、中府、脾俞、章门、肝俞、期门、三焦俞、石门)，各穴根据石学敏主编第二版全国高等

10、中医药院校规划教材针灸学中穴位定位。(2)温针灸操作：膀胱、肾、肺、肝、脾、三焦俞穴位采用100mm X032mm一次性华佗牌不锈钢毫针向下直刺，深度为05-1寸左右，以获得针感为度；肺俞用100mmX032mm华佗牌不锈钢毫针向脊柱方向45。斜刺，深度为05-08寸左右，以获得针感为度。中府用100mm X 032mm华佗牌不锈钢毫针向外斜刺05-08寸，以获得针感为度。期门、章门用湖北中医药大学2014届硕士学位论文100mm032mm华佗牌不锈钢毫针斜刺05-08寸，以获得针感为度。石门、中极用100ram032mm华佗牌不锈钢毫针斜刺1-2寸，以获得针感为度。俞、募穴前后交替针刺，留针

11、过程中将长约lcm的艾段插在针柄上，点燃施灸，以局部皮肤微红为度，艾灸过程中注意观察患者皮肤，避免温度过高烫伤皮肤。每日治疗一次，每次20分钟，每周治疗五次，一月为一个疗程，共两个疗程。233 膀胱功能训练法：患者在饮水计划下行间歇性清洁导尿并配合盆底肌功能训练(1)饮水计划：控制患者每日液体摄入量，规律饮水，清淡饮食，禁止饮用饮料及过甜食品，每日液体摄入量在1700mL。方法：每天7点30分摄入水400mL(包括饮食水分)，9点100ml，11点100mL，12点400 IIlL(包括饮食水分)，15点100mL，17点100mL，18点400mL(包括饮食水分)，19点30分100mL，按

12、患者每日需求规律饮水，让膀胱模拟正常膀胱模式规律充盈。(2)间歇性清洁导尿n2m，：间歇性清洁导尿必须在饮水计划前提下执行：每次导尿前应先让患者尽最大努力自主排尿，每日导尿时间根据患者具体情况具体设计，每日导尿次数和每次导尿的量：一般每日4次，每次导尿量不超过400500mL；当所测残余尿量小于250mL时，应改为每日行间歇性清洁导尿三次；当所测残余尿量小于200mL时可改为每日行间歇性清洁导尿2次；当残余尿量小于150mL时可改为每目行间歇性清洁导尿1次；残余尿量低于100mL时，应结合患者具体情况确定是否停止导尿。(3)盆底肌功能训练：又称凯格尔锻炼(Kegel锻炼)，此法由1948年Ar

13、nold Kegel首次提出，结合患者具体情况采用站位、卧位或立位，主动收缩加紧肛门与尿道口，收缩与放松肌肉各维持510s，每次20个，每日不少于5次。一月为一个疗程，共两个疗程。以此锻炼患者肛门括约肌、尿道括约肌、盆骶肌肌力，增加尿道口阻力以及盆骶肌对膀胱、尿道的支持作用来增加膀胱、尿道压力，改善膀胱功能状态。温针灸结合膀胱功能训练治疗神经源性膀胱的胳床研究3 观察指标31 研究指标(1)排尿日记：a残余尿量：患者在测残余尿量前尽最大努力自解小便，至不能解出小便为止，再用绵阳美科电子设备有限责任公司生产的型号为PBSV31型膀胱扫描仪测出膀胱残余尿量，记录数据，对患者治疗前，治疗1月、2月后

14、的残余尿量变化进行组间、组内比较；b记录患者每日排尿次数(包括每日自解小便次数、导尿次数及漏尿次数)，对患者治疗前、治疗1月、2月后膀胱压力变化进行组内、组间比较；C记录患者最大排尿量情况，对患者治疗前、治疗1月、2月后患者最大排尿量变化进行组内、组间比较。(2)膀胱压力测定：测定前患者上导尿管，排空膀胱残余尿量，连接由江苏苏云医疗器材有限公司生产的型号为SY-PY500型膀胱尿压测定评定系统，向膀胱内灌注液体，随时观察膀胱压力变化及漏尿情况，在压力达40cmH：0或压力未达40cmH。0已开始漏尿时停止灌注，灌注过程中注意观察患者膀胱压力变化规律，记录膀胱漏尿点压力数据；或灌注过程中未出现压

15、力高于40cmH。0也未出现漏尿情况，建议灌注量达500ml时停止灌注，并记录膀胱压力数据，对患者治疗前、治疗1月、2月后膀胱压力变化进行组内、组间比较。(3)治疗后临床疗效评定(膀胱平衡状态)：膀胱平衡状态分类：痊愈(尿液分析正常，膀胱残余尿量005)，具有齐同可比性。52观察指标比较521 三组患者治疗前后排尿日记比较5211 三组患者治疗前、治疗1月、2月后残余尿量比较表21 三组治疗前、治疗1月后、2月后患者残余尿量比较(iS，mI)注：表示组间比较，组内比较表21显示：3组治疗前残余尿量比较无明显差异(尸=O474005)，具有可比性；治疗1月后A、B、C三组间比较无明显差异(尸=O

16、0723005)，A、B两组分别与自身治疗前比较无明显差异(尸=O0538005，P=-O0542005)，而C组与自身治疗前相比有明显差异(P=O0016005)。5212 三组患者治疗前后排尿次数比较表22 三组治疗前、1月后、2月后患者每日排尿次数比较(iS，次)注：表不组fq比较，表不组内比较表2-2显示：3组治疗前患者每日排尿次数无明显差异(尸=O9853005)；治疗1月后三组患者每日排尿次数组间、组内比较无明显统计学差异(尸=O6164005)。治疗2个月后三组患者每日排尿次数组间、组内比较有明显差异(尸=O0043(005)，且C组较A、B组分别有显著差异，C组与A组比较尸=O

17、05，无明显统计学意义。5213 三组患者治疗前后最大排尿量比较表23 三组治疗前、1月后，2月后患者最大排尿量比较(iS，mI)注：表示组间比较，表示组内比较9湖北中医药大学2014届硕士学位论文表2-3显示：3组治疗前患者最大排尿量无明显差异(P=O9987O05)；治疗1月后三组组间、无组内比较无明显差异(P=04607005)；治疗后2月后三组患者的最大排尿量较治疗前分别有所改变，统计学有意义(尸观0404005)522三组患者治疗前、后膀胱压力测定表3 三组治疗前、1月后，2月后患者膀胱压力比较(is，cmH20)注：-k表不组】司比较，组内比较表3显示：3组治疗前膀胱压力无明显差异

18、(尸=O9975005)；治疗1月后的膀胱压力变化组间、组内比较无明显差异(尸=O8535005)；治疗后2月后的膀胱压力较治疗前均有所改善，统计学有意义(尸：观0233005)。523 三组治疗前后临床疗效分析(膀胱平衡状态比较)表4三组治疗前，治疗2月后的膀胱平衡状态的比较(例)注：x 2=63776，尸=00412005)；C组与A组相比有明显差异(仁00168100ml基础上。盆底肌肉训练：又称凯格尔锻炼(Kegel锻炼)，此法由1948年Arn01d Kegel首次提出，主要采用站位、卧位或立位，患者主动收缩加紧肛门与尿道口，收缩与放松肌肉各维持510秒，每日至少5次，每次重复5-1

19、0个，此方法可以锻炼患者肛门括约肌、尿道括约肌、盆骶肌肌力，通过增加尿道口阻力以及盆骶肌对膀胱、尿道的支持作用来增加膀胱、尿道压力。膀胱逼尿肌与尿道括约肌协调训练：每天两至四次，每次20遍，仰卧位在肛门肌收缩同时挺胸、收腹、提臀，以锻炼腰骶部肌肉及盆底肌肉，促进膀胱逼尿肌与尿道括约肌协调性的恢复。(2)间歇导尿术：有研究显示：完全性SCI后的尿潴留患者，其每日液体摄入量应控制在2000ml以内，当膀胱过度充盈达500ml以上时，湖北中医药大学2014届硕士学位论文可造成膀胱和尿道壁血液供应减少，导致膀胱内膜的抵御力下降，容易增加发生泌尿系感染风险。因此在控制患者液体入量和出量的基础上，当患者病

20、情稳定后应尽早行无菌性间歇导尿术，以避免膀胱过度充盈造成膀胱壁损伤，以利于膀胱自主排尿的早期恢复。(3)药物治疗：针对SCI后NB的药物治疗，目前虽然方法比较多，但也存在一定局限性。针对膀胱逼尿肌亢进的药物，M受体阻断剂作为一线药物，奥昔布宁、托特罗定、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林等疗效肯定，可以抑制膀胱逼尿肌收缩，降低其紧张度，增加膀胱容量，提高膀胱顺应性n争2 0|。针对膀胱逼尿肌收缩无力的药物，氯贝胆碱，能够在一定程度上改善膀胱逼尿肌收缩力，减少残余尿量。抑制尿道括约肌痉挛的药物，Q受体阻滞剂可以抑制尿道括约肌收缩，降低其紧张度，降低膀胱出口阻力，降低逼尿肌漏尿点压力，促进尿液排空，降低残

21、余尿量；但是目前临床上针对增加尿道括约肌张力的药物，目前尚无明显有效的药物来治疗本类型210(4)物理因子疗法：功能性电刺激能直接刺激膀胱区，增加逼尿肌反射，通过刺激骶神经区来激活排尿低位中枢神经反射，促进排尿反射通路的重新建立，恢复排尿功能，临床上使用功能性电刺激治疗后患者每日排尿次数减少，每次排尿量增加。叶祥明等乜21针对SCI后NB患者运用膀胱治疗仪进行治疗，结果发现膀胱治疗仪低频电子脉冲可以通过减少早期SCI后NB患者的残余尿量，加快膀胱平衡状态的建立。陈忠等瞳33运用骶神经电刺激来治疗SCI后NB患者，经过治疗后患者的每日排尿次数显著减少，每日平均排尿量及每次排尿量显著增加。周宁等乜

22、钔采用功能性磁刺激治疗12例SCI后NB患者，结果发现功能性磁刺激部分SCI后NB患者的膀胱功能有明显改善，并提高患者的生活质量。盆底肌电刺激(PES)通过刺激骨盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经，来增强盆底诸肌以及尿道周围肌肉的收缩功能来改善膀胱功能，具有无创伤和便于操作等优点。窦坤等乜朝针对30例老年性SCI后NB患者运用盆底肌电刺激疗法进行治疗，治疗后推论出盆底肌电刺激主要是通过刺激经阴部神经来增强肛门括约温针灸结合膀胱功能训练治疗神经源性膀胱的，临床研究肌及其它盆底肌及尿道周围横纹肌的肌力，增强尿道压力来治疗SCI后NB尿失禁患者。此外，还有阴部神经电刺激、穴位电刺激疗法瞳61临床应用均

23、有效。(5)手术：针对膀胱逼尿肌亢进，保守治疗效果不理想并且不合并明显上尿路感染并发症的患者，可以考虑对患者行手术治疗。手术治疗NB损伤部位不同，手术方法亦不同，主要术式包括：膀胱改建术；膀胱功能重建术；膀胱去神经及神经再支配术；膀胱功能电刺激器等，这些手术方法对于SCI后NB的治疗均具有重要意义。(6)心理治疗：SCI后NB患者不仅存在着尿失禁或尿潴留等问题，甚至可能导致严重的心理障碍。运动想象的理论模式是基于以上问题提出的，认为通过刻意的想象练习可以强化肌肉对某些意识的记忆，身体会感到就像此刻正在完成某一动作一样，即活化了这些动作相关肌肉的神经通路。单小虹等瞳71在常规治疗的基础上配合运动

24、想象，发现其治疗有效率明显高于无运动想象的患者。苏善英等眨刚在针对SCI后NB的临床观察中发现对患者进行运动想象排尿训练模式训练可以提高患者自主排尿能力，并推论出这可能与相关的肌肉神经通路活化，排尿反射形成有关。综上所述目前国内外治疗本病的方法众多，方法各异，有效性各有所长，在临床中面对每一个膀胱功能障碍的患者，我们应根据患者膀胱状态采用个体化治疗方案，多方案联合应用，以获得良好的临床疗效。12 SCI后NB的中医研究认识121 SCI后NB的病机中医认为SCI后，致经脉瘀滞，气虚血瘀，膀胱气化无权，或为癃闭或为小便自溢。素问灵兰秘典论日：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，明确指出膀胱的生理功能为

25、储藏尿液，排尿则依靠其气化功能。因此本病基本病机为膀胱气化功能失调，病位主要在膀胱。但人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖于肾的气化。此外，肾的气化，亦受肾湖北中医药大学2014届硕士学位论文气所主，肾与膀胱气化失常，则膀胱开阖有度，小便藏泄有序。此外，肺位上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。故在治疗本病时主要从肾、膀胱、肺、脾、肝、三焦出发，以调理脏腑，疏通水道等为原则进行治疗。I22 SCI后NB的中医治疗方法(

26、I)针刺：针刺可以通过减轻受损组织水肿，改善局部压迫症状，促进受损伤部位的微循环，改善组织新陈代谢，缓解患者膀胱功能障碍，从而建立膀胱反射。刘艳萍等乜卯通过针刺夹脊穴治疗SCI后NB患者后，发现针刺可以促进受损伤部脊髓血液循环，改善腰部督脉的气血状况，增强腰骶部神经功能恢复，从而促进膀胱反射机制的建立；并推理出针刺可能是通过降低继发性SCI风险以及提高神经生长因子的表达，通过促进皮层排尿中枢和骶髓反射排尿中枢的建立来治疗SCI后NB功能障碍的。(2)艾灸：灸法是针灸疗法的重要组成部分，用艾灸直接或间接对体表的穴位进行烧灼、温熨，借助火的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血，扶病

27、祛邪的治病和保健作用。艾灸对SCI后NB患者排尿反射的建立有显著的促进作用。冷军b们认为，艾灸中极、关元穴可以改善NB的尿动力学状态，抑制逼尿肌兴奋性，使逼尿肌松弛、内括约肌收缩而促进膀胱储尿，以改善患者尿频、尿急、尿失禁等临床症状；同时抑制膀胱逼尿肌储尿期的无抑制收缩，降低膀胱逼尿肌压力，增加膀胱有效容量。王华云口通过临床观察发现，艾灸结合穴位按压能有效的缩短建立反射性膀胱的周期，改善患者的排尿功能。2临床结论分析21 对排尿日记的影响(1)对残余尿量的影响：三组患者经治疗2月后残余尿量变化组内比较有统计学意义(PO05)，但是经过2月治疗后三组患者每日排尿次数及最大排尿量变化进行组内、组间

28、比较均有统计学意义(PO05)，具有齐同可比性，见表3。患者经过1个月治疗后膀胱压力变化组间、组内比较均无统计学意义(PO05)，见表3。经过2个月治疗后，三组患者膀胱压力变化进行组内比较均有统计学意义(PO05)，但是经过2月治疗后三组患者膀胱压力变化进行组内比较均有统计学意义(PO05)。温针灸结合膀胱功能训练治疗SCI后NB患者，在患者膀胱残余尿量、膀胱压力、排尿次数、最大排尿量的改善方面均比其中任一单一治疗方法效果佳。证明温针灸结合膀胱功能训练能够降低患者残余尿量、增加膀胱压力、改善每日排尿次数及最大排尿量，从而改善患者膀胱功能状态，降低泌尿系感染风险，提高患者后期生活质量，同时为SC

29、I后NB患者的临床治疗提供了有力的实验依据。温针灸结合膀胱功能训练治疗神经源性膀胱的临床研究参考文献1南登昆，主编康复医学M第3版北京：人民卫生出版社，2003：3403422FRANKELHL，COLL JR，CHARLIFUESW，et a1Long term survival inspinal cord injury： a fifty year investigationJSpinalCord1998；36：2662743陈银海，刘敏，何井华脊髓损伤患者流行病学调查J实用医学杂志2011；27(6)：1032-10344罗庆禄，王诗忠，陈岚榕针刺八谬穴对脊髓损伤神经源性膀胱患者残余尿量和

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35、医学与康复杂志，2005，27(6)：33233424周宁，黄晓琳，丁新华功能性磁刺激对脊髓损伤患者神经源性膀胱的治疗J中国临床康复，2005，9(17)：18919125窦坤，刘齐责，王跃力，等盆底肌电刺激疗法治疗老年脊髓损伤后神经源性膀胱患者30例的疗效J中国老年学杂志，2012，32(2)：38038124温针灸结合膀胱功能训练治疗神经源性膀胱的临床研究26杨幸华，燕铁斌脊髓损伤后神经源性膀胱的电刺激治疗J中华物理与康复医学杂志，2007，29(9)：64564627单小虹吕慧脊髓损伤痉挛型神经源性膀胱的康复护理J护理研究，2008，22(5)：1830183128苏善英，覃楚群“运动想

36、象”理论在脊髓炎病变致神经源性膀胱康复训练中的应用J护理实践与研究2008，5(19)：1029 刘艳萍，谢明，封卫兵，等电针夹脊穴辅助治疗脊髓损伤所致膀胱排尿功能障碍疗效观察J山东医药，2009，49(12)：959630 冷军“关元中极随年壮灸法”对脊髓损伤后神经源性膀胱的影响J环球中医药201 1，04(4)：301-30331 王华云艾灸结合穴位按压对神经源性膀胱的疗效观察J中国康复，2008，23(6)：42332金锡御，宋波临床尿动力学M北京：人民卫生出版社，2002：268-282湖北中医药大学2014届硕士学位论文综述附录脊髓损伤后神经源性膀胱的康复研究进展【摘要】 目的：介绍

37、脊髓损伤后神经源性膀胱的临床研究进展。方法：从近年来针灸、药物、物理疗法、手术等方面，对治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床研究进行综述。结果：临床研究显示，脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗方法众多，疗效确切，综合疗法已成为治疗脊髓损伤后神经源性膀胱较为理想的手段。但临床中还存在着一些问题，需要进一步的改进。【关键词】 脊髓损伤；神经源性膀胱；康复；综述神经源性膀胱(neurogenie bladder，NB)是由于各种原因导致中枢神经系统或周围神经控制排尿反射出现的一种膀胱功能障碍性疾病n。21，它是临床上脊髓损伤(spinal cordin jury，SCI)后常见的并发症。主要是由于膀胱过度充盈

38、、膀胱输尿管返流、膀胱内压增高、膀胱内残留尿量增多和尿道结石所致，严重影响患者后期生活质量，甚至危及生命。有相关报道显示，全球SCI的发病率为20-60100万，伤后25年的病死率为49，神经源性膀胱作为SCI后常见的并发症之一，治疗不当或不及时可严重影响了患者及其家人的生活质量，甚至危及患者生命，成为SCI后患者死亡的最主要原因口3。目前临床上治疗SCI后NB的方法：尿液引流、神经药物学疗法、外科手术等方法，现将近年来国内外临床上治疗SCI后NB的研究进展综述如下。1 针刺针刺可以通过减轻受损组织水肿，改善局部压迫症状，促进受损伤部位的微循环，改善组织新陈代谢，缓解患者膀胱功能障碍，从而建立

39、膀胱反射。刘艳萍等n1通过针刺夹脊穴治疗SCI后NB障碍患者后，发现针刺可以促进受损伤部脊髓血液循环，改善腰部督脉的气血状况，增强腰骶部神经功能恢复，从而促进了膀胱反射机制的建立，并推理出针刺可能是通过温针灸结合膀胱功能训练治疗神经源性膀胱的临床研究降低继发性SCI风险以及提高神经生长因子的表达，通过促进皮层排尿中枢和骶髓反射排尿中枢的建立来治疗SCI后NB功能障碍的。2 艾灸艾灸对SCI后NB患者排尿反射的建立有显著的促进作用。冷军嵋3认为，艾灸中极、关元穴可以改善NB的尿动力学状态，抑制逼尿肌兴奋性，使逼尿肌松弛、内括约肌收缩而促进膀胱储尿，以改善患者尿频、尿急、尿失禁等临床症状；同时抑制

40、膀胱逼尿肌储尿期的无抑制收缩，降低膀胱逼尿肌压力，增加膀胱有效容量。王华云阳1通过临床观察发现，艾灸结合穴位按压能有效的缩短建立反射性膀胱的周期，改善患者的排尿功能。3 手法训练(1)Val salva屏气法：患者取坐位或在家属协助下取坐位，深吸一口气后屏住呼吸，腹部放松，身体向前倾，通过腹压增加将尿液排出体外，身体前倾同时可协助双手抱住膝或大腿，为了避免因腹部膨出而导致腹压下降可以用双手抱住膝盖或大腿或身体向前倾n3，以免阻碍尿液的顺利排出，从而影响疗效。(2)Crede手压法：嘱患者自己或家属将双手置于耻骨上方用力向下挤压下腹部，将膀胱内尿液挤出随。9J。(3)扳机点排尿：主要是寻找恰当的

41、扳机点，在患者自解小便后通过促发扳机点来诱导排尿：如临床常通过牵拉患者耻骨上、会阴部或者大腿内侧毛发，或轻叩下腹部，或刺激肛周等手法来诱导反射性排尿，此方法必须建立在患者自解小便后膀胱残余尿量lOOM基础上。(4)盆底肌肉训练：又称凯格尔锻炼(Kegel锻炼)，此法由1948年Arnold Kegel首次提出，主要采用站位、卧位或立位，患者主动收缩加紧肛门与尿道口，收缩与放松肌肉各维持5-10秒，每日至少5次，每次重复510个，此方法可以锻炼患者肛门括约肌、尿道括约肌、盆骶肌肌力，通过增加尿道口阻力以及盆骶肌对膀胱、尿道的支持作用来增加膀胱、尿道压力。(5)膀胱逼尿肌与尿道括约肌协调训练：每天

42、两至四次，每次20湖北中医药大学2014届硕士学位论文遍，仰卧位在肛门肌收缩同时挺胸、收腹、提臀，以锻炼腰骶部肌肉及盆底肌肉，促进膀胱逼尿肌与尿道括约肌协调性的恢复。4 间歇导尿术间歇导尿术：有研究显示：完全性SCI后的尿潴留患者，其每日液体摄入量应控制在2000ml以内，当膀胱过度充盈达500ml以上时，可造成膀胱和尿道壁血液供应减少，导致膀胱内膜的抵御力下降，容易增加发生泌尿系感染风险。因此在控制患者液体入量和出量的基础上，当患者病情稳定后应尽早行无菌性间歇导尿术，以避免膀胱过度充盈造成膀胱壁损伤，以利于膀胱自主排尿的早期恢复。叶祥明等n们通过研究赞同上述认识，并认为膀胱节律性的充盈与排空

43、，可以减少尿路感染的机会，这可以提高SCI后NB患者及其家属的生活质量，减轻家庭及社会负担。5 药物治疗针对SCI后NB的药物治疗，目前虽然方法比较多，但也存在一定局限性。针对膀胱逼尿肌亢进的药物，M受体阻断剂作为一线药物，奥昔布宁、托特罗定、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林等疗效肯定，可以抑制膀胱逼尿肌收缩，降低其紧张度，增加膀胱容量，提高膀胱顺应性n卜121。针对膀胱逼尿肌收缩无力的药物，氯贝胆碱，能够在一定程度上改善膀胱逼尿肌收缩力，减少残余尿量。抑制尿道括约肌痉挛的药物，Q受体阻滞剂可以抑制尿道括约肌收缩，降低其紧张度，降低膀胱出口阻力，降低逼尿肌漏尿点压力，促进尿液排空，降低残余尿量；但是

44、目前临床上针对增加尿道括约肌张力的药物，目前尚无明显有效的药物来治疗本类型n 3|。6 物理因子疗法物理因子疗法：功能性电刺激能直接刺激膀胱区，增加逼尿肌反射；通过刺激骶神经区来激活排尿低位中枢神经反射，促进排尿反射通路的从新建立，恢复排尿功能，临床上使用功能性电刺激治疗后患者每日排尿次数减少，每次排尿量增加。叶祥明等n41针对SCI后NB患者运用膀胱治疗仪进行治疗，结果发现膀胱治疗仪低频电子脉冲可以通过减少早期SCI后NB患者的残余尿量，加快膀胱平衡状态的建立。陈忠等n酗运用骶神经温针灸结合膀胱功能训练治疗神经源性膀胱的J盘床研究电刺激来治疗SCI后NB患者，经过治疗后患者的每日排尿次数显著

45、减少，每日平均排尿量及每次排尿量显著增加。周宁等n61采用功能性磁刺激治疗12例SCI后NB患者，结果发现功能性磁刺激部分SCI后NB患者的膀胱功能有明显改善，并提高患者的生活质量。盆底肌电刺激(PES)通过刺激盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经，来增强盆底诸肌以及尿道周围肌肉收缩的功能来改善膀胱功能，具有无创伤和便于操作等优点。窦坤等n71针对30例老年一1牛-SCI后NB患者运用盆底肌电刺激疗法进行治疗，治疗后推论出盆底肌电刺激主要是通过刺激经阴部神经来增强肛门括约肌及其它盆底肌及尿道周围横纹肌的肌力，增强尿道压力来治疗SCI后NB尿失禁患者。此外，还有阴部神经电刺激、穴位电刺激疗法n81临床应用均有效。7 手术对逼尿肌亢进、保守治疗无效、上尿路无并发症的患者，可以考虑手术治疗。手术治疗NB患者损伤部位不同，手术方法亦不同，主要术式包括-膀胱改建术；迟缓性膀胱逼尿肌功能重建术；膀胱去神经及神经再支配术；膀胱功能电刺激器等，这些手术方法对于SCI后NB的治疗均具有重要意义。8 心理治疗SCI可导致患者损伤平面以下运动、感觉功能丧失以及大小便失禁等功能障碍。SCI后NB患者不仅存在着尿失禁或尿潴留等问题，甚至可能导致严重的心理障碍。运动想象的理论模式是基于以上问