牙周治疗知情同意书(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上牙周治疗知情同意书尊敬的 ：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 诊疗方案： 二、内 容1. 牙周冶疗适应症为牙龈炎、牙周炎、预防性治疗、口腔其他治疗前的准备。2. 在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行牙周刮治的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。3. 如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当

2、向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。4. 医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。5. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，因结石遮挡住的牙缝会暴露，可能导

3、致食物嵌塞增多，牙齿松动暂时加重，但可控制牙周病的继续破坏进展，重度松动的牙齿在治疗中必须拔除。6. 牙周治疗中可能出现牙龈疼痛和出血，牙龈炎性肿胀消退后（常表现为牙龈退缩）出现冷热敏感，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进行根管治疗（费用需另行收取），个别患者可能出现发热、口腔溃疡。7. 牙周治疗能控制牙周炎症，无法完全修复已经破坏的组织，个别牙齿可能需要牙周手术治疗（费用需另行收取）。8. 牙周治疗不能解决牙根暴露、楔状缺损及龋病和牙周牙髓联合病变，不良修复体引起的冷热敏感、疼痛、红肿等症状，此类疾病需进行牙体牙髓诊治（费用需另行收取）。9. 因个体差异，个别患者龈下刮治、根面平整需要进行

4、不止一次,牙周治疗周期长,牙周炎根据破坏的程度不同，建议每3个月或半年进行一次牙周治疗，控制病情发展。10. 牙周治疗并不会对您正常牙体组织、充填体、修复体、种植体和正畸装置产生直接伤害。11. 您如果有全身性疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、血液类疾病等，牙周疾病如不控制则上述疾病发病风险会增大。12. 牙周病容易复发，治疗完成后患者应按照医嘱控制口腔卫生，定期复诊。13. 您如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。14. 在治疗

5、过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。15. 本期治疗总费用： 元，详细如下： 上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。 客户签名： 医生签名： 监 护 人或家属确认：亲缘关系： 签订日期： 年 月 日（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。）专心-专注-专业