病历书写质控管理持续改进记录(共60页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者郭泽华,男,住院号:,住院医师:王智峰,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.患者马建芳,女,住院号:,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 王智峰 司贤臣科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患

2、者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者任丽丽,女,住院号:,住院医师:徐晓莉,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.患者杨丽敏,女住院号:,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者乔红霞,女,住院号:,住院医师:赵忠强,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分.患者王忠仁,男,住院号:住院医师:焦军浩,药物过敏史一栏空白,

3、扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 赵忠强科主任签字 赵忠强 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李巧之子,男,住院号:,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者付龙睿,男，住院号:,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管

4、理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者常向民,男,住院号:,住院医师:陈付伟,存在问题:主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主要症状描述不清，扣0.5分。患者申根山,男，住院号:,住院医师:屈宇鹏，报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或却标记，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 陈付伟科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者王桃红,女,住院号:,住院

5、医师:司贤臣,存在问题:症状描述不全,扣1分.现病史发病诱因不详,扣1分.患者李大箱,女,住院号:,住院医师:张玉芳,缺出院前一天病程记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 张玉芳科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者程会娟,女,住院号:,住院医师:范春晓,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.患者凌亚娟,女，住院号:,住院医师:王会梅,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病

6、历书写质控管理制度及记录检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者贺四升,男,住院号:,住院医师:吴晓冲,存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.患者陈国营,男,住院号:住院医师:焦军浩,缺出院前一天病程记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 赵忠强科主任签字 赵忠强 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者刘涵宇,男,住院号:,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前

7、上级医师同意出院，扣1分，缺出院前一天病程记录，扣1分。患者张芷宣,女，住院号:,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李自芳,女,住院号:,住院医师:韩绍楠,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验结果，扣1分。患者董太和,男，住院号:,住院医师:陈付伟，药物过敏史栏空白，扣0.5分.改

8、进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 陈付伟科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.4.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李凤先,女,住院号:,住院医师:张跃刚,存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录1分.患者李粉,女,住院号:,住院医师:司贤臣,发病后诊治情况描述不清,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 张玉芳科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.4.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人

9、等）患者金梦,女,住院号:,住院医师:范春晓,存在问题:协议书签字不完整，扣0.5分.患者曹巧丽,女，住院号:,住院医师:王会梅,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.4.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者梁炎晓,男,住院号:,住院医师:杨朝宏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.患者王国宾,男,住院号:，住院医师:焦军浩,缺出院前一天病程记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 刘毅意科主

10、任签字 刘毅意 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.4.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者杨宛青,男,住院号:,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，缺出院前一天病程记录，扣1分。患者牛想娜之子,男，住院号:,住院医师:崔丽敏，缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.4.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者崔

11、英杰,男,住院号:,住院医师:韩绍楠,存在问题:缺出院前一天病程记录，扣1分。 患者翟先芬,女，住院号:,住院医师:郭英钦，缺出院前一天病程记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭英钦科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.6.15检查人员胡中央检查内容被检科室内科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李松伟,男,住院号:,住院医师:王少锋,存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录1分.患者李娥,女,住院号:,住院医师:李书娟,缺出院前一天病程记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 张建伟科主任签字张建伟

12、病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.6.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者郑涛红,女,住院号:,住院医师:赵淑娜,存在问题:协议书签字不完整，扣0.5分.患者高健，女，住院号:,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.6.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者韩双仁,男,住院号:,住院医师:杨朝宏,存在问题:缺出院前上级

13、医师同意出院记录扣1分.患者董彦龙,男,住院号:，住院医师:焦军浩,缺出院前一天病程记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 刘毅意科主任签字 刘毅意病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.6.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者闫学可,男,住院号:,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，缺出院前一天病程记录，扣1分，患者景亚琼之女,女，住院号:,住院医师:王明华，缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质

14、控管理制度及记录检查日期2015.6.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者翟先芬,女,住院号:,住院医师:郭英钦,存在问题:缺出院前一天病程记录，扣1分。 患者景秀芬,女，住院号:,住院医师:韩绍楠，缺出院前一天病程记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭英钦科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.7.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者孙新发,男,住院号:,住院医师:张玉芳,存在问题:现病史描述症状不清扣

15、1分.患者张爱云,女,住院号:,住院医师:梁霞，发病后诊治情况描述不清,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 张玉芳科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.7.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者刘姗姗,女,住院号:,住院医师:梁耐鹏,存在问题:缺术后前三天病程记录，扣1分.患者陈元元,女，住院号:,住院医师:冯玉华,缺医生沟通记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 梁耐鹏科主任签字张小娥病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.7.15检查人员胡中央检查内容被检科

16、室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者毕有森,男,住院号:,住院医师:董中阳,存在问题:缺出院前一天病程记录，扣1分.患者高秀英,女,住院号:，住院医师:董中阳,缺出院前一天病程记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 刘毅意科主任签字 刘毅意 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.7.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者张云霞之女,女,住院号:,住院医师:李新,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，缺出院前一天病程记录，扣1分。患者赵艺涵,男，住院号:

17、,住院医师:崔丽敏，缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.7.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者杨海棠,女,住院号:,住院医师:韩绍楠,存在问题:缺出院前一天病程记录，扣1分。 患者王希瑞,女，住院号:,住院医师:韩绍楠，缺出院前一天病程记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭英钦科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.8.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写

18、质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者刘如意,女,住院号:,住院医师:梁霞,存在问题:症状描述不全，扣1分.患者申凡,女,住院号:,住院医师:王智锋，缺前一天病程记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 张玉芳科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.8.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者胡军霞,女,住院号:,住院医师:范春晓,存在问题:协议书签字不完整，扣0.5分.患者梁会娜,女，住院号:,住院医师:李连芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充

19、完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.8.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者王跃宗,男,住院号:,住院医师:杨朝宏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.患者付克民,男,住院号:，住院医师:焦军浩,缺出院前一天病程记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 刘毅意科主任签字 刘毅意 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.8.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者王晶

20、佳,女,住院号:,住院医师:崔丽敏,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验记录，扣1分。患者赵春娜之女,女，住院号:,住院医师:王明华，缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.8.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李晓俊,男,住院号:,住院医师:陈付伟,存在问题:缺出院前一天病程记录，扣1分。 患者贾春凤,女，住院号:,住院医师:郭英钦，药物过敏史栏空白，扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字

21、郭英钦科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.9.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者张红卫,女,住院号:,住院医师:赵世阳,存在问题:缺出院前一天病程记录扣1分，发病后诊治情况记述不清楚扣1分。患者任秀英,女,住院号:,住院医师:张跃刚,现病史发病诱因描述不清楚扣1分，症状描述不全扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 张玉芳科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.9.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关

22、责任人等）患者李翠萍,女,住院号:,住院医师:梁耐鹏,存在问题:知情同意书类书写内容有缺陷扣1分.首次病程记录某一部分书写有缺陷喽1分。患者王慧贤,女，住院号:,住院医师:李永昌,医患沟通记录有缺陷扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 梁耐鹏科主任签字张小娥、病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.9.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者杨文孩,女,住院号:,住院医师:梁志军,存在问题:家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分.药物过敏史栏空白或填写错误扣0.5分。患者王丰琴，女,住院号:，住院医师:

23、焦军浩,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 焦军浩科主任签字 赵忠强 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.9.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李艾娟,女,住院号:,住院医师:王明华,存在问题:缺出院前上级医师同意出院扣1分，缺出院前一天病程记录扣1分，患者薛炎艳之子，男，住院号:,住院医师:李新，缺出院前上级医师同意出院记录扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分。改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 王明华科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及

24、记录检查日期2015.9.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李学光,男,住院号:,住院医师:韩绍楠,存在问题:缺出院前一天病程记录，扣1分。 患者郭国军,男，住院号:,住院医师:陈付伟，缺出院前一天病程记录扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 陈付伟科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.10.15检查人员胡中央检查内容被检科室内科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者刘占营,男,住院号:,住院医师:李书娟,存在问题:现病史主要症状发展变化过程描述不清

25、扣0.5分，药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.患者陈老五,男,住院号:,住院医师:刘晓红,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分。改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 刘晓红科主任签字刘晓红病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.10.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者梁俊丽,女,住院号:,住院医师:王会梅,存在问题:有创检查手术同意书有缺陷扣1分.患者刘静静,女，住院号:,住院医师:李永昌,医患沟通记录有缺陷扣1分，缺出院前一天病程记录扣1分.改进措施及时补充完善效果评价

26、甲级质控员签字 王会梅科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.10.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者杨云,女,住院号:,住院医师:张少峰,存在问题:药物过敏史栏空白或填写错误扣1分.患者魏秀香,女,住院号:，住院医师:董中阳,现病史发病诱因描述不清扣1分，缺出院前一天病程记录扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 刘毅意科主任签字 刘毅意 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.10.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相

27、关责任人等）患者屈梦丽之女,女,住院号:,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者贺晨轩,男，住院号:,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 杨东艳科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.10.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者王闪,女,住院号:,住院医师:郭英钦,存在问题:缺出院前一天病程记录扣1分，

28、药物过敏史栏空白或填写错误扣0.5分。患者胡浩团，男，住院号:,住院医师:屈宇鹏，报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或却标记，扣1分，修改处缺修改日期或修改签名扣1分。改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 陈付伟科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.11.15检查人员胡中央检查内容被检科室内科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者梁石头,男,住院号:,住院医师:梁霞,存在问题:缺出院前一天病程记录扣1分，缺出院前上级医师同意出院记录扣1分。患者张元珍,女,住院号:,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记

29、录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 司贤臣科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.11.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者赵小霞,女,住院号:,住院医师:冯玉华,存在问题:医患沟通记录有缺陷扣1分，缺出院前一天病程记录扣1分。患者赵晓阳,女，住院号:,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.11.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括

30、患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者刘素梅,女,住院号:,住院医师:焦军浩,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验扣1分.患者刘建,男,住院号:住院医师:姚鹏博, 住院超过48小时缺血尿常规化验扣1分.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分。改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 焦军浩科主任签字 赵忠强 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.11.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者樊亿卓,男,住院号:,住院医师:王明华,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分。 患者杨海霞之子,男

31、，住院号:,住院医师:崔利敏，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.11.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者申秋凤,女,住院号:,住院医师:杨泽慧,存在问题: 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或却标记扣1分，修改处缺修改日期或修改人签名扣1分。患者王春建,男，住院号:,住院医师:韩绍楠，缺出院前一天病程记录表扣1分，缺出院前上级医师同意出院记录

32、扣1分。改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 韩绍楠科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.12.15检查人员胡中央检查内容被检科室内科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者王秀珍,女,住院号:,住院医师:梁霞,存在问题:住院超过78小时缺血尿常规化验结果扣1分.患者宋宝钦,男,住院号:,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,发病后诊治情况记录不详细扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 梁霞 司贤臣科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.12.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写

33、质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者王华香,女,住院号:,住院医师:李连芳,存在问题:缺出院前一天病程记录扣1分，药物过敏史一栏空白,扣0.5分.患者胡玉芹,女住院号:,住院医师:刘春芳, 缺出院前一天病程记录扣1分，药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.12.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者孙桃,女,住院号:,住院医师:焦军浩,存在问题:缺出院前一天病程记录扣1分，药物过敏史栏空白或填

34、写错误空0.5分.患者高松森,男,住院号:,住院医师:焦军浩,住院超过48小时缺血尿常规检查结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 焦军浩科主任签字 赵忠强 病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.12.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者赵晓婷之女,女,住院号:,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者范逸凡,男，住院号:,住院医师:李新，缺出院前一天记录，扣1分,现病史主要症状发展变化过程描述不清楚扣0.5分。改进措施及时补充完

35、善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.12.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者董雨祥,男,住院号:,住院医师:郭英钦,存在问题:缺出院前一天病程记录扣1分，药物过敏史栏空白或填写错误0.5分。患者裴花叶,女，住院号:,住院医师:陈付伟，缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 陈付伟科主任签字雷素斌病历书写质控管理制度及记录检查日期2016.1.15检查人员胡中央检查内容被检科室内科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存

36、在问题、相关责任人等）患者雪桂英,女,住院号:,住院医师:王司贤臣,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.患者王花云,女,住院号:,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 司贤臣科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2016.1.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者梁晓鹏,女,住院号:,住院医师:范春晓,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.患者周文芳,女住院号:,住院医师:刘春芳

37、,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2016.1.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者高宏昌,男,住院号:,住院医师:梅少辉,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分.患者王忠仁,男,住院号:住院医师:焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 赵忠强科主任签字 赵忠强 病历书写质控管理制度及记录检查日期2016.1.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿

38、科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李卓远,男,住院号:,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者杜静淑,女，住院号:,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2016.1.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者付同聚,男,住院号:,住院医师:陈付伟,存在问题