老年人健康信息调查表(共2页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上老年人健康信息调查表a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合！b.请您在调查表 处填写汉字，在答案 白求恩医学专家委员会二一四年知情同意书本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。一、基本信息1.姓名 2.性别： 男 女 3.年龄4.住址 5.联系方式6.教育程度： 未上学 小学 初中 高中或中专 大专 本科 硕士及以上7.居住状况： 夫妇同住 独居 同子女住

2、8.退休前职业：国家公务员 企业所有人 医务人员 文教人员 管理人员 普通职员 自由职业者 其他9.您获得健康知识的途径是（可多选）：没有途径获得 医生及护士 新闻媒体 报刊书籍 社区健康教育 商业医疗保险 其它 10.您的医疗费用支出：自费 公费医疗 劳保医疗 城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 商业医疗保险 其它11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：没有 高血压 糖尿病 冠心病 高血脂 恶性肿瘤 慢性阻塞性肺病 脑卒中 其它12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？脑卒中：a.首次确诊时间 年 月； b.有并发症吗？无 有：请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法：口服药物，名称

3、 仅饮食和运动 未治疗和其它 手术高血压：a.首次确诊时间 年 月； b.有并发症吗？无 有：请分别注明名称和患病时间c.高血压的治疗方法：口服降压药，名称 仅饮食和运动 未治疗或其它二、卫生服务利用1.您是否定期测量血压？ 是 否 2.您是否定期测量血糖？ 是 否3.您是否使用了长期护理服务？ 是 否4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：是 否5.接受脑卒中或高血压教育的方式：参加正规医院不定期的讲座 参加正规医院定期的讲座 参加药店或药厂的宣传讲座6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：20元 2150元 51200元 201500元 500元7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？ 是 否专心-专注-专业