家庭医生签约协议(共20页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XXX旗家庭医生签约服务手册服务对象： 性别： 联系电话： 家庭住址： 行政村 自然村身份证号： 健康档案号： 家庭人口数： 成员姓名： 责任医生： 电话： 团队成员姓名： 电话： 姓名： 电话： 姓名： 电话： 服务包类型：基础包XX旗卫生和计划生育局全科医生（团队）签约服务协议书 协议编号：甲方：（家庭成员代表人或签约人） 乙方： 卫生院（社区服务中心、站） 全科医生（团队）甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定 全科医生（团队）为甲方的家庭签约服务团队。签订此协议。一、双方权利和义务：（一）甲方（被签约方）权利：自愿选择家庭医生签约；签约后享有协议内服务项

2、目；签约服务项目规范实施。义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。（二）乙方（签约方）权利：得到签约群众的尊重和客观评价；根据签约服务政策享有应得的报酬。义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。二、签约服务内容基础包：（5元公共卫生经费，签约人免费）。为所有家庭提供基本公共卫生服务项目中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性，

3、主要内客包括：1、为所有家庭建立电子健康档案及家庭成员个人健康档案。2、为家庭成员中准备怀孕妇女、孕产妇进行孕前指导、住院分娩指导、产后访视，指导其到所在地卫生院进行早孕建卡、产前定期检查及产后42天检查，上门宣传母乳喂养知识。3、对新生儿进行访视，指导0-6岁儿童到所在地卫生院进行预防接种、定期体检、口腔保健等，传授儿预防保健知识；为儿童开展中医按摩；督促做好一类疫苗接种；提出二类疫苗接种建议。4、对65岁以上老人进行健康评估，每年进行一次体检，提出健康指导意见。5、对高血压、2型糖尿病及严重精神障患者进行施访、干预。6、对结核病患者进行筛查，入户随访，督导用药，结案评估。7、为所有家庭提供

4、免费医疗卫生咨询，预约检查，发放健康教育资料，至少举办1次健康知识讲座。三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：年 月 日解购时间： 解约原因： 甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录时间姓名服务记录服务医生居民签字家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录时间姓名服务记录服务医生居民签字XXX旗

5、家庭医生签约服务手册服务对象： 性别： 联系电话： 家庭住址： 行政村 自然村身份证号： 健康档案号： 家庭人口数： 成员姓名： 责任医生： 电话： 团队成员姓名： 电话： 姓名： 电话： 姓名： 电话： 服务包类型：初级包XXX旗卫生和计划生育局专心-专注-专业全科医生（团队）签约服务协议书 协议编号：甲方：（家庭成员代表人或签约人） 乙方： 卫生院（社区服务中心、站） 全科医生（团队）甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定 全科医生（团队）为甲方的家庭签约服务团队。签订此协议。一、双方权利和义务：（一）甲方（被签约方）权利：自愿选择家庭医生签约；签约后享有协议内服务项目；签约服务项目

6、规范实施。义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。（二）乙方（签约方）权利：得到签约群众的尊重和客观评价；根据签约服务政策享有应得的报酬。义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。二、签约服务内容初级包30元，【医保报销70，个人承担30（建档立卡贫困人口承担4元）】。为重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡的贫人口、计划生

7、育特殊家庭）及患重点疾病（高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍）人员提供全程动态健康管理，为发生疾病的签约家庭提供分级诊疗、双向转诊服务，参加城乡居民基本医保的家庭享受相应优惠结报政策，主要包括：1、享受基础包所有服务内容。2、为重点签约家庭提供基本医疗服务；常见病、多发病的诊断和治疗；疾病康复指导，转诊服务等。3、对65岁以上老人常见性疾病、意外伤害提出防范性建议对空巢老人每月探望一次。4、高血压患者每年可在卫生院享受一次血脂、肾功能、心电图检查。5、糖尿病患者每月享受一次免费血糖检测；每年可接受一次卫生院肾功、心电图检查6、残疾人家庭无障碍改造指导；肢体残疾人改善运动功能、生活自理能力、社

8、会适应能力相关训练；上门针灸服务；卧床病人享受卫生院团队的上门服务。7、为计划生育特殊家庭开展健康状况评估，制定健康计划免费上门巡视。8、提供分级诊疗服务。签约家庭成员患病后，先由签约家庭医生进行初步诊断及治疗，如不能有效处理，家庭医生将为患者联系签约团队进行诊治，如病情较为严重，签约团队将协助患者通过绿色通道转至二级医院或三级医院，联系专家进行确诊并治疗。三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。

9、双方不提出解约视为自动续约。 甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：年 月 日解购时间： 解约原因： 甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录时间姓名服务记录服务医生居民签字家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录时间姓名服务记录服务医生居民签字XXX旗家庭医生签约服务手册服务对象： 性别： 联系电话： 家庭住址： 行政村 自然村身份证号： 健康档案号： 家庭人口数： 成员姓名： 责任医生： 电话： 团队成员姓名： 电话： 姓名： 电话： 姓名： 电话： 服务包类型：中级包XXX旗卫生和计划生育局全科医生（团队）签约服务协议书 协议编号：甲方：（家庭成员代表人

10、或签约人） 乙方： 卫生院（社区服务中心、站） 全科医生（团队）甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定 全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。签订此协议。一、双方权利和义务：（一）甲方（被签约方）权利：自愿选择家庭医生签约；签约后享有协议内服务项目；签约服务项目规范实施。义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。（二）乙方（签约方）权利：得到签约群众的尊重和客观评价；根据签约服务政策享有应得的报酬。义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的

11、医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。二、签约服务内容中级包（50元，医保报销70%，个人承担30%）。重点为签约家庭成员提供全程动态健康管理，主要包括：1、享受初级包所有服务内容。2、家庭医生每季度不少于一次上门巡视，并开展家庭健康和个人健康知识咨询；从卫生院代购慢性病常用药；提供转外就医信息与建议；联系乡镇卫生院住院等。每年组织1-2次针对性的健康讲座，延伸上级医院诊疗服务及延伸处方。3、设置家庭病床，为到社区或村服务室就诊困难者出诊。4、联系市内专家会诊、住院，出院康复病人家庭访视。5、有恶性肿瘤的患者，每月上

12、门访视不少于一次；每年提供一次血常规、尿常规、血糖、肝功、肾功检测；提供临终关怀医药服务技术支持等三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：年 月 日解购时间： 解约原因： 甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）： 家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录时间姓名服务记录服务医生居民签字家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录时间姓名服务记录服务医生居民签字