医技科室检查及考核标准(共26页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医技科室检查及评分标准评 分 标 准分值实得分科主任及副主任院方任职文件，查看排班表（人员轮换）。不是独立设置扣3分；各部门（CT、普放）完全分开管理扣2分。56个月来放射、CT等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。56个月来放射、CT等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。CT诊断医生和技术员必须有相

2、应的CT上岗证抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。5正高、副高、中、低级职称比例是否合理（1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例为老：中：轻=1：3：5）3项指标各占1分，一项不达标扣1分。3仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目（普通放射、CT等）能满足医院临床诊疗需求。能否对急危重症患者行床边放射检查；能否提供24小时普通放射和急诊CT服务项目；能否开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠；CT能否开展肝、垂体等部位动态增强扫描，能否开展各种三维重建后处理。设备一项不达要求缺一台扣1分。不能提供床旁照片

3、扣1分；普放及CT，不能提供24小时服务扣3分；不能开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠每项扣1分；CT不能开展肝、垂体等部位动态增强扫描扣1分，不能开展各种三维重建后处理扣1分。12所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有大型医用设备配置许可证、射线装置工作许可证以及辐射安全许可证、放射诊疗许可证等；检查室应张贴有关放射防护宣传资料及配备必要的设备，做好环境保护，保证操作人员与患者个人防护达到标准要求。设备及环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证。放射、CT等设备专人定期进行保

4、养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。.1台设备没有许可证1扣1分；工作人员无体检记录1人/次扣0.1分；在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分；无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣0.5分。6放射防护要求：100mA及100mA下X线机机房面积应大于24m2，200mA 以上X线机房应大于36m2等未达到要求一间房扣0.5分，扣完为止。2放射科相关工作制度及诊疗规范、常规：医疗设备操作常规；交接班制度；医疗质量控制制度；疑难重症病人会诊制度，突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等；每缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。12科室质量控制流程，确保各类检查质量符

5、合医疗技术操作常规；建立及执行医疗技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录；要求甲片率达标，尽量减少废片及曝光次数，普通X线甲片率70%，CR、DR、CT、MRI甲片率95%，废片率1%。.发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗技术操作常规扣3分；无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分（全数字化设备该项分数并入执行医疗技术操作常规中）。15技术职称证书建立诊断报告审核制度，是否按规定审签；抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；查看科室有无随访制度（放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率5）及诊断符合率80是否合格。.发现缺制度扣5分，未按规定审

6、签扣3分；一份报告单书写不规范扣05分；有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分；无或缺项随访制度扣2分，落实不到位扣1分；诊断符合率不合格扣15大型X线机检查阳性率50%（70%），CT检查阳性率60%，MRI检查阳性率70%。查看大型X线机检查阳性率、CT检查阳性率及MRI检查阳性率记录。.无统计扣3分；1项不合格扣1分（可以在PACS统计的不用书面体现）。3建立并落实疑难病例科室会诊制度.无会诊制度及记录扣3分会诊记录缺项1次扣0.5分3报告时间：报告时限：急诊报告30分钟，一般病人报告24小时。疑难病例24小时内通知患者会诊后取报告的时间。现场检查10例）发现1例不合格扣0.5分，扣

7、完为止。有设备保养情况记录及设备完好率95发现1台设备无专人保养扣0.5分；有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。设备完好率不达标1台扣0.25分。3过敏反应抢救制度及执行情况；要求抢救药品种齐全、有效，摆放合理。抢救绿色通道畅通。无过敏反应抢救制度扣2分；抢救药品每缺一种或发现一种失效扣0.5分；抢救药品摆放不合理扣0.5分。抢救绿色通道不畅通扣1分。3有无医疗差错及医疗缺陷记录医疗差错或医疗缺陷1次扣2分医学影像（超声）质量评估细则评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准实得分1.有超声科设置（二、三级医院）101.查看科室设置文件。检查专业设置、人员配备、岗位职责，设备设施和

8、提供服务情况。1.未设置超声科扣10分。2.科室学术带头人为副主任医师以上职称（二、三级医院），一级医院应是主治医师及以上；独立从事临床超声诊断的医师应取得医师资格证书和医师执业证书，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。102.查阅相关文件，查24小时急诊人员值班表，抽查2名以上值班人员。2.学科带头人不达标扣4分；发现独立出具报告医生1名无医师资格证书或医师执业证书扣4分；1名无上岗证扣2分。3.能提供24小时急诊服务，对急、重症患者，可行床旁检查。53.查24小时急诊人员值班表。3.无24小时急诊服务扣3分；无床旁服务扣2分。

9、1.设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率95%，有超声工作站。161.现场查看。1.设备无合格证扣4分/台，扣完8分止。设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣1.5分。设备完好率不合格扣1.5分。2.查阅岗位职责和相关制度及落实情况：岗位职责、操作常规（规范）；质量控制制度、交接班制度、集体阅片制度、疑难病例会诊制度、病例追踪制度、突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等。82.查制度和相关记录。2.无岗位职责、操作规范及其他核心制度扣1分/项，扣完6分为止；有制度无落实记录扣

10、0.5分/项，扣完2分为止。3.建立并执行科室质量控制流程，建立各类操作规范。要求诊断符合率90%；彩超诊断阳性率70%。143.查看相关流程和出现问题的改进措施。随机抽查医、护共3人进行问答考相关核质控流程和技术操作规范；3.考核不合格扣2分/人；无质控流程扣5分；无改进措施扣3分。1.建立病例随访制度；要求诊断符合率90%；彩超诊断阳性率70%。121.随机抽查1年内各类共计5份阳性病例看随访制度落实情况；查1年内病例追踪记录；随机查登记本及彩超电子数据库中100份诊断报告，统计彩超诊断阳性率。1.抽查病例无追踪扣1分/份；无病例追踪记录扣3分；诊断符合率达不到要求扣2分。彩超诊断阳性率不

11、合格扣2分。2.严格诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签，非正常工作时间出具的报告应补审签；建立可是疑难病例读图制度。132.查阅是否存在审核制度；抽查1年内各类报告单共30份，查阅是否审签、是否存在漏项、部位（左、右）错误等。2.无审核制度扣5分；未按规定审签扣1分/份，扣完5分为止；存在漏项、部位（左、右）错误扣0.5分/份，扣完3分为止。3.保证医学影像资料质量，报告及时；急诊报告现场立即发出；一般病人报告60分钟。床旁超声响应时间：急诊病人15分钟，一般病人2小时。103.从登记本随机抽查5例登记查看患者影像资料保存情况；现场抽查1年内平诊、急诊报告各20例。3

12、.出现1例影像资料或者申请单保存不全扣3分；出具报告时间不合格扣0.5分/例，扣完为5分止。床旁响应时间不合格扣2分。心电图质量评估细则评估要素分值评估方法评估标准实得分.持证上岗。所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师，报告书写规范化；操作人员应具有心电图技师（士）资格证书。根据排班表，或者单位人事科花名册随机抽查2名以上工作人员证件。无相关资质证件，一人扣1分，扣完5分为止。2.三级医院心电图室应至少有一名副高以上医生及一名主管技师。二级医院应至少有一名主治以上医生及一名技师。5根据排班表，或者单位人事科花名册抽查。无一名副高以上医生扣3分，无主管技师以上扣2分，扣完5分为止。1.建

13、立并执行心电图室工作制度及心电图仪操作规程。4现场查制度及落实情况。无工作制度扣2分；无操作规程扣2分。2.建立并执行签字制度、疑难病例讨论制度及疑难病例追踪随访制度。6现场查制度及相关记录。相关制度每缺1项扣分；有制度但无落实情况记录每项扣1分。1.三级医院能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查。能提供安全检查环境（一人一房或者隔帘检查）。实地检查服务能力。不能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查每项扣1.5分；不能实行隔帘或者一人一室检查扣2分。2.提供24小时服务及床旁服务，抢救病人5-10分钟内到床旁。实地检查服务能力，抽查近半年24小时值班排班表。不能提供24小时床旁服务扣2

14、分；抢救病人不能按时到达扣3分。1.检查资料保管情况，各种信息登记齐全。检查近两年病人登记本及原始图像，看是否保管完好。随机抽查原始资料10份。相关病人信息无登记扣5分；登记不全扣3分。抽查病例原始资料不全或图像不清晰，每份扣.分；扣完10分止。2.出具报告及时性。普通病人2小时以内发报告，急诊当时出报告。随机抽查急诊、普通报告单各份普通病人迟发1例扣0.5分，急诊迟发1例扣1分。3.报告质量。看报告是否数据（测量）准确，描述正确，诊断明确。103.随机抽查急诊、普通报告单各份报告数据不正确及诊断不明确每份各扣分，导致不良后果一份扣5分，扣满10分为止。4.报告书写规范。有录图日期、时间、病人

15、姓名、性别、年龄，住院病人有住院号、科室等，符合专业格式。54.随机抽查急诊、普通报告单各份书写不规范，存在漏项每份扣0.5分，扣满5分为止。5.检查出紧急异常结果及时反馈临床医生。5.查相关记录。无记录本扣2分未及时反馈每次扣1分导致不良后果直接扣分。6.坚持读图会诊制度，疑难病例诊断有会诊记录。每月坚持科室疑难病例讨论。6.查相关记录。6.无制度扣2分；无会诊记录本扣1分；无科室疑难病例讨论扣2分。7.技术操作规范，看操作是否遵循心电图机操作细则。7.抽查2名人员考核操作。7.一人不及格扣2分，两人不及格扣5分8.检查记录图纸质量。记录图导联标志清晰，A级率60，合格率95。8.查原始记录

16、图纸0份8.1份不合格扣0.5分，3份不合格扣2分，依次增加扣分，扣满5分为止。9.标压高低差1毫米、基线波动3毫米/2秒，毛刺状伪差1毫米。9.查原始记录图纸0份9.每份每项不达标扣0.5分，累计扣满5分为止。10.严格执行设备管理程序，有使用和保养记录。10.查使用及保养记录10.无使用记录扣2分，记录不全扣1分；无专人保养记录扣3分，记录不全扣1分。11.每月自查质量，建立质控登记薄，记录自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩11.检查质控登记薄11.无登记薄扣2分；无相关记录每项扣2分；记录不全每项扣1分；累计扣完8分止。12.医疗废物分类、收集等管理符合流程12.现场查看1

17、2.无垃圾分类放置扣2分；发现不合格，处扣0.5分。数字化心电管理（历史性自动存、取心电图并可远程上传）。现场查看，有数字化心电管理，可长期保心电图原始记录。有得5分，没有不得分。临床实验室检查及评分标准评估要素分值评分标准实得分医院严格按照医疗机构执业许可证登记的时限、内容执业，其诊疗科目、床位、法人与登记内容相同，其登记内容中有检验科内容不符建议一票否决，停止开展检验业务。无“承包科室”和“出租科室”的现象发现出租或转让的（由财务组根据资金往来款进行核定）建议一票否决，停止开展检验。检验人员持证上岗，必须取得相关的检验资格证书10发现一人不符合要求,10分全扣。卫生部规定的特殊检查实验室（

18、PCR、HIV初筛实验室）应有有效的验收合格证书、实验室人员的上岗证。10特殊检查实验室无证扣5.0分，人员无上岗证扣5.0分；开展检验项目应为卫生部卫医发2007180医疗机构临床检验项目目录规定的临床检验项目。禁止使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法。5发现临床检验项目不符合，一项扣2.5分，扣完为止。同时要求停止该项检测。认真贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，建立各项规章制度、技术规范和标准.有完善的规章制度相关的管理和质量制度至少包括但不限于：检验科工作制度，实验室工作制度，人员岗位职责，值班和交接班制度，检验报告审核制度，质控制度，仪

19、器的使用管理制度，试剂使用管理制度，生物安全管理制度，废物（包括锐器）处理制度等。工作点有现行有效的作业指导书、在用仪器操作手册和试剂说明书等。10相关的组织管理制度缺一项扣0.5分，最高扣4.0分；随机抽查作业指导书4份，发现不是现行有效的一份扣0.5分；随机抽查2人，回答错误每人扣2.0分；临床实验室应符合医院感染控制和生物安全要求：临床检验实验室的污染区、清洁区分区明确，且布局、走向合理。2无分区不得分；根据分区的布局和走向，工作区内工作流程的布局、走向符合实验室生物安全要求的程度分别给1.0-2.0分；建立生物安全管理责任制，人员职责明确。单位法人是否实验室生物安全第一责任人，并授权主

20、管领导及实验室主任具体负责。1无相应的生物安全文件扣1.0分；执行病原微生物实验室生物安全管理条例，制定的生物安全管理制度至少包括：实验室人员准入制度；感染性材料管理制度；生物安全工作自查制度；生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；应急预案；腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂的保管和使用制度；有安全操作规程。2根据实验室所开展的检验项目，如果缺少相关的制度，缺一项扣0.5分；无生物安全操作规程（SOP）扣2.0分，非现行有效扣1.0分；应达到SBL-2实验室最基本的要求，至少（1）能防节肢动物及啮齿动物进入；（2）近出门处有洗手装置；（3）墙壁、天花板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀.场地防滑

21、；（4）实验台面防水、耐腐蚀、耐热；（5）自然通风、窗户可开启，有纱窗；（6）保证工作照明；（7）有适当消毒设备；（8）出口应有在黑暗中可明确辨认标识；（9）有可靠电力供应及应急照明。（10）门上张贴规范的生物危害标志,实验室有人员有准入规定。2未达到基本要求的每项扣0.3分，最高扣2.0分；基本生物安全保护措施的配置及使用：（1）紫外线消毒灯；（2）高压湿热灭菌器；（3）生物安全柜；（4）洗眼、洗手设备；（5）常用消毒剂。2基本生物安全措施保护配置不齐全，.紫外线消毒灯，.消毒/灭菌器，.生物安全柜，.洗眼、洗手设备，.常用消毒剂；每缺1项扣0.6分；应配备个人防护装备(工作服、工作帽、工作

22、鞋、口罩、手套)并能正确使用。1人员必要防护装备缺1项扣0.2分，未使用个人基本防护装置缺一项扣0.2分，最多不超过1.0分；病原微生物检验标本采集、标本运输检验操作规程；安全性保护措施以及发生意外的处理程序。1无病原微生物检验标本采集、标本运输操作规程扣0.5分；无保护措施、无意外处理程序各扣0.25分；高致病性病原微生物处理程序（至少包括消毒、上报及感染物处理的内容）及记录。1无程序扣0.5分；无记录扣0.5分；消毒及医疗废弃物的处理符合医院感染控制和生物安全要求。3无消毒、医疗废弃物处理程序文件各扣0.25分；医疗垃圾分类不符合要求扣1.0分；无正确配置以及使用消毒剂记录各扣0.25分；

23、医疗废液直接排放扣0.5分；微生物标本无高压灭菌记录扣0.5分；所有检验项目应有标准操作规程，相关的检验仪器有准操作规程和维护保养程序。4工作区内无标准操作规程不得分；工作区内随机抽查5份标准操作规程，发现一份不是现行有效的扣0.2分，最高扣1分；工作区内随机抽查5份标准操作规程检查其完整性，缺1项要素扣0.2分，最高扣1分；工作人员不按标准操作规程实施扣2分；检验项目操作规程制定格式和内容应规范：标准操作规程的编写应包含临床检验操作规程编写要求（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）规定的要素。工作站应放置完整现行有效的操作手册。工作人员应按照所制订的操作规程进行工作。报告内容

24、应当包括：.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号；.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；.操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间；.其他需要报告的内容（免责声明）。4随机抽查5份报告单，内容不完整，缺1项扣0.1分，最高扣1分；抽查近3个月内病人检验申请单、结果报告登记、仪器使用操作记录、原始实验数据、相关试剂管理资料（实验校准品、质控品和试剂的临床使用许可证、有效期、使用情况等的原始记录），发现有缺项或不符合要求扣0.1分，最高扣3.0分。检验报告的时效性：平诊、急诊有无明确的报告时限并且是否符合相关规定的要求：急诊项目的报告时间，平诊项目报告时间，

25、特殊检测项目报告时间。1随机抽查5份报告单（各时段），不符合要求的每份报告单扣0.2分；检验报告的发放：审核制度是否符合相关规定的要求以及执行情况，保护患者隐私权的执行情况1随机抽查5份审核过的报告单，不符合要求的每份报告单扣0.1分；报告单的发放没有注意保护患者隐私权的扣0.5分；标本接收、核对、登记、储存等标准操作规程和执行情况5无标本接收、核对、登记、储存等标准操作规程缺1项扣0.25分，纪录不完整，缺1项扣0.5分；不合格标本的处理程序和记录无不合格标本的处理程序扣0.5，无记录或记录不规范扣0.5分；检验项目应有室内质量控制。20没有开展室内质控扣20分；室内质控方法应选用合理的规则

26、：根据GB/T-T-361临床实验室定量测定室内质量控制指南进行。随机抽查5个项目，方法和失控判断规则选用不当的每项扣0.5分，最高扣3分；应按照程序制定室内质控品平均值和控制限，并且实验室所规定的各项目的允许变异不能超过CLIA88规定的CV值，应定期总结室内质控结果（至少每月1次）。无室内质控程序扣0.5分；室内质控品平均值和控制限制定不规范，每项扣0.5分；所规定的项目允许变异超过CLIA88规定的CV值，每1项扣0.1分；此项最高扣5分；应绘制质控图。质控图至少包括以下信息：时间、质控限范围、平均值和标准差线条、控制物名称、设备/方法、质控品的批号和有效期、试剂和校准液批号、每个数据点

27、的日期、进行质量控制操作的技术人员。质控图信息不完整，每项扣0.2分，最高扣8分；2.5应有失控处理程序，对采取的纠正措施有记录。无失控处理程序扣1.0分，无失控处理记录扣1.0分；标本保存的操作规程和实施情况。无标本保存规程扣1.0分，无实施记录扣1.0分；检测仪器应符合国家有关规定，包括SFDA批准证书、生产许可证、经营许可证。10随机抽查5台，缺一台的证书扣0.2分；建立所有仪器设备档案，内容至少包括：设备标识；制造商的名称和联系人、类型识别和系列号或其他唯一的识别；设备到货日期和投入运行日期；接受时的状态和当前的位置；制造商的说明书；证实设备可以使用的设备性能记录（包括所有校准和，或验

28、证报告/证明）；已执行及计划进行的维护；设备的损坏、故障、改动或修理。唯一性标识。设备有使用状态标识。随机抽查5台设备，无设备档案1台扣0.2分；无相关标识1台扣0.1分；标识不规范（绿色正常使用状态；黄色仪器故障、维修；红色仪器故障、停用）1台扣0.1分；建立所有仪器设备的操作规程和维护管理程序，至少应包括以下要素：仪器名称及型号；.生产厂家；检测范围；检测原理；参数设置；开、关机程序；常规操作程序；使用、保养、维护程序。随机抽查5台设备，检测仪器无标准操作规程1台扣0.2分；操作规程不完整，一项扣0.2分；每台检测仪器应有校准程序和校准记录，内容至少包括：校准方法、校准品、校准周期、校准者

29、以及验收标准等。没有校准程序扣0.5分；没有校准记录扣0.5分；所使用的国家强制性年检的仪器设备如果没有有效的检定合格证书扣0.5分；大型检测仪器有专人负责。随机抽查5台大型检测仪器，无专人负责1台扣0.2分；冰箱、培养箱等设备有温度记录。随机抽查5台设备无记录扣1.0分；记录不全每台仪器扣0.2分；仪器设备应有使用、保养和维修的记录，并且有仪器维修后正常使用的验证记录。随机抽查5台设备缺一项记录扣0.1分，最高扣1.0分；实验室应对相关工作人员进行操作规程的培训。无培训记录的扣0.5分；在工作站应放置有完整的操作手册方便员工使用，操作规程必须现行有效。无操作手册扣0. 5分；操作规程失效扣0

30、.5分；必须使用SFDA批准的试剂。5随机抽查10份商品化试剂，查试剂三证（SFDA批准证书、生产许可证、经营许可证），缺一项扣0.2分最高扣2分；临床实验室应按试剂说明书的储存试剂。随机抽查5份商品化试剂，不合格1项扣0.1分；商品化试剂、标准品应标明有效期、开启日期、开启后的使用效期及开启人姓名。随机抽查10份商品化试剂，标准品或溶液一项不合格扣0.1分，最高扣1分；自配试剂应有标签，标明以下内容：内容物、数量、浓度或滴度、储存要求、制备日期或实验室复溶的日期、效期、配制人。随机抽查自配试剂标识标签完整性，发现缺一项扣0.1分，最高扣0.5分；医用放射性试剂、腐蚀、易燃、易爆、毒性试剂等危

31、险物应有专人、上锁、定位、定量保管。无专人、上锁、定位、定量保管缺一项扣0.25分；参加实验室实间质量评价活动。5有室间质评计划0.5分；每参加1项得0.1分，最高1.0分（检查原始纪录）；室间质评合格率及证明文件：卫生部质控查汇总成绩80%为合格，省质控查平均PT值80分为合格，每次合格加0.5分，查细菌室间质评全年鉴定正确率（80%），每次达标加0.5分，最高加2.5； 对室间质评成绩不合格项目能及时分析原因并采取改进措施的，每次加0.2分，最多加1.0分。临床用血质量检查及评分标准评估要素分值评估方法评分标准临床用血必须由市卫生行政部门指定的血站（市血液中心或宝安中心血站、龙岗血站）供给

32、分别询问医务科主任、科室主任及1-2名工作人员血液来源；并随机抽查近年10份供血记录。一票否决1.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会。2.负责临床用血的规范管理和技术指导.3.开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。按要求参加市卫生局组织的有关培训51.查看组织建设的规章制度，并询问医务科主任或输血科室（或检验科）主任是否了解有关内容，执行情况如何。2.查看相关制度，并询问医务科主任或办公室主任该院规范管理临床用血及技术指导情况，并查看相关记录（会议、活动记录）。3.检查培训记录、培训内容及参加人员，并随机询问1-2名参加培训人员有关内容。1.有组

33、织，且成员均熟悉相关内容1分,有组织，但成员不熟悉相关内容 0.5分无组织0分,2.有规范临床用血的管理制度且有相关记录 2分只有一项1分无制度无记录0分3.培训记录 0.5分培训内容记录0.5分参加人员记录 0.5分回答0.5分1.输血科用房面积不少于200m2；血库用房面积不少于100m2；储血室用房面积不少于40m2。2.业务用房包括：接（发）血室、贮血室、配血室、血型实验室、治疗室、办公用房、值班室及其他业务用房。4实地查看符合要求2分 不足规定面积，但相差10% 1.5分不足规定面积，但相差20% 0.5分无业务用房0分2.共2分，按功能配置且符合卫生学要求进行打分，缺其中一项扣一分

34、，扣完为止。输血科专业人员应配备815名。输血科主任应具有大学本科以上学历，或副高以上专业职称，并具有丰富的临床经验和输血业务知识。血库专业人员应配备46名。血库主任应具有大专以上学历，或中级以上专业职称，并有3年以上临床输血工作的经历。储血室可设置在检验科，但须配备23名具有检验师（士）以上职称并经过临床输血知识和技能培训的专业人员。3检查任职资格（A：查看科室工作人员花名册，并统计人数；B：查看医务人员的相关专业学历证明，从事检验岗位的工作人员必须具有检验专业学历证明。C：随机抽取10份以往配血记录，检查配血人员是否为在册检验人员。D：查看科主任相关资质及论文、年资等情况）1.A项不符，则

35、应检查是否能够满足日常工作需要，若不能满足则扣1分，能满足则不扣分。B、C中任一项不符合要求，则为0分。A、B、C各项均符合为2分。2.科室负责人符合要求得1分，否则为O分。输血科、血库及储血室均应具备如下仪器设备：4贮血冰箱、4试剂冰箱（贮血冰箱与试剂冰箱不可混用）、-20以下低温贮血冰箱。根据需要可配置-80深低温贮血冰箱；血清学离心机、台式离心机、普通光学显微镜、水浴保温箱、血小板摇床、专用干式血浆融解箱；电脑、打印机、深圳市输血管理系统、互联网VPN线路并与市（区）卫生局及供血单位VPN专网联网管理。3实地查看在各项中，缺任何一项均扣一分，扣完为止。输血科、血库及储血室均应具备能保证工

36、作质量及正常工作秩序的各项管理制度。2查看相关规章制度，并询问1-2名工作员，检查对管理制度的熟悉程度。在各项中，制度与工作人员的回答各占一半分数，分项给分。输血科、血库及储血室均应在输血前开展如下检测项目：ABO正、反定型；Rh（D）血型检查；供受者间主、次侧交叉配合试验；不规则抗体筛查；输血传染病标志物检查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒）；输血指征相关指标检测（Hb、Hct、血细胞计数、PT等）。5查看每个试验的操作规程。各项中有完整、可行的操作规程，即可得分，每缺一个检测项目的操作规程，则扣一分。注：输血科不具备以上检测项目，但检验科具备亦为合格。1.上岗工作人员可单独熟练完成

37、常规检测。1.由检查组提供经处理的标本，由工作人员现场进行操作（根据实际情况，可有选择地对交叉配血、疑难血型鉴定、不规则抗体筛选等项目进行现场操作检查）。1.熟练，结果正确 10分不熟练，但结果正确 4分结果错误 0分2.储血冰箱要有24小时温度监测记录。2.讯问工作人员如何记录，并查看记录2.每天四次记录 1分有记录，但不足4次 0.5分无记录 0分3.严格执行用血前检查、核对、登记制度，相关记录清晰完整。153.查看入（出）库、配血、发血等记录。3.能做到齐、清、定者 2分有记录但有涂改 1分无记录 0分4.严格执行输血不良反应登记、报告、反馈制度，相关记录清晰完整。4.查看相关记录。4.

38、能做到齐、清、定者 2分 有记录但有涂改 1分无记录 0分1.使用深圳市输血管理软件并且已实现网络互联。3实地查看1.已使用新版用血管理软件，且实现互联 1.5分已办理网络开通手续近期内实现用血联网 1分无软件，未实现互联 0分2.工作人员可熟练使用该软件。2.熟练掌握并能显示正确结果 1.5分操作不熟练但结果正确 1分结果错误 0分1.计划用血临床用血有计划性，结合各自实际情况科学合理贮血，并有相应贮血规定。临床用血符合医疗机构临床用血管理办法的有关规定。601.按一定比例贮存各型血液，能满足急救用血的要求，则可视为做到计划用血。查检贮血规定，并实地查看储备各型血液比例与数量。1.有科学合理

39、的贮血规定并能遵照执行 5分 有贮血规定，但不合理不能满足急救要求 1分 有贮血规定，但未能遵照执行 0分2.临床输血管理按照医疗机构临床用血管理办法对医疗机构进行符合性检查。2.实地查看。重点检查以下内容：1、输血前检查；2、一次备血或输血2000毫升时的报批手续；3、输血手续，即医师核准后报输血科，输血科配好后，临床科室应有专人持配血单领取；4、医患双方签定的用血志愿书等内容；5、对交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者抗体筛选；6、冰箱的消毒记录要求每周一次、冰箱内空气培养每月一次、无霉菌生长或培养皿（9cm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或2000CFU/M3合格。2

40、.共5分。每项不符合扣一分，扣完为止。3.科学合理用血根据卫生部临床输血技术规范及附件，深圳市临床输血技术规范，对各医疗机构输血病例的诊断、各血液成分输血适应症的掌握、有关输血病程录的记载情况等进行检查。3.用血病历回顾调查3.共50分。一级医院查10份病历，每份5分。药械管理检查及评分标准评估要素分值评估方法评分标准有主管院长分管2查院领导分工文件。未明确设备主管院长，不得分。设立专门的医疗器械管理部门（设备科），设置采购、验收、保管、档案、计量、维修、统计（含会计）、医疗器械不良事件监测等岗位，由医学、生物医学工程、药学、电子、医学影像等相关专业人员组成，专业搭配应合理。担任医疗器械管理部

41、门负责人的，应具有相应的资格：三级医疗机构应由上述专业本科以上学历或中级以上职称，并且具有4年以上相关工作经验的人员担任；二级医疗机构应由上述专业大专以上学历或初级以上职称，并且具有3年以上相关工作经验的人员担任；一级医疗机构应由上述专业大专以上学历的人员担任。7查医院科室设置文件、科室人员名单及岗位、职责分工名单，查工作制度。1. 未单独设立设备科，扣3分；2. 人员岗位及职责设置缺采购、验收、保管、档案、计量、维修、统计（含会计）、不良事件监测中一项，扣0.4分；3. 设备科人员组成中无要求的专业技术人员，扣2分。有专业人员但无相应职称者扣1分；设立院级医疗器械管理委员会，有相应的工作流程

42、及规范并落实3查医院相关设置文件、工作制度及相关会议记录等，走访现场了解情况。1. 未设立院级医疗器械管理委员会，扣3分；有设立，但组成人员不合理者，扣1.5分; 2. 设立院级医疗器械管理委员会，但无相应工作流程和规范，或有但不健全、未落实，酌情扣0.51.5分。设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全委员会，委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理、医疗器械不良事件监测管理等相关人员组成，指导医疗器械临床安全管理和监测工作，有相应的工作流程及规范并落实3查医院相关设置文件、工作制度及相关会议记录等，走访.现场了解情况。1. 未设立院级医疗器械临床使用安全委员会，扣

43、3分；有设立，但组成人员每缺医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理、医疗器械不良事件监测管理之一者，扣0.5分；2. 设立院级医疗器械临床使用安全委员会，但无相应工作流程和规范或有但不健全或未落实，酌情扣0.51.5分。建立医疗设备和耗材的论证、招标管理制度,设置医疗器械采购专家库，有年度采购计划，严格按规定采购设备。71.查相关制度、专家库名单、采购计划等；2. 从当年所购设备清单中抽取2种设备（其中一台为50万元以上设备）,查其论证、招标、公示、采购合同、验收档案。1. 集中采购、部门采购、自行采购制度缺一项扣0.分；2. 未建立院级医疗器械采购专家库的,扣1.5分；

44、3. 抽查的设备未建立采购档案的,扣3分,有但缺项者,酌情扣0.5-2分；4. 无医院年度设备和耗材采购计划，扣分。从具有医疗器械生产、经营资格的企业采购产品，采购的产品必须合法有效，并索取加盖公章的供货商证照复印件、医疗器械注册证书及医疗器械注册登记表等证件。一次性使用无菌器械应有采购记录(溯源管理)，按记录应能追查到每批产品的进货来源。“三类”医用耗材技术档案应在院感科备案。51. 抽查当年采购的医疗设备、耗材（各1种），查医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证、医疗器械注册证等证件；2. 抽查当年采购的1种一次性使用无菌器械的采购记录；3. 抽查当年采购的“三类”医用耗材的技术档

45、案1份。1. 从无生产经营资质的企业采购医疗器械或所采购的医疗器械不合法的，扣5分。2. 采购的产品存档证件不齐或不能提供相应证件，扣3分；3. 采购的一次性使用无菌器械存档证件齐全，但无采购记录或记录不全、不能溯源者，扣2分；4. 抽查的“三类”医用耗材未进行技术档案备案的，扣2分。有采购执行情况公示，高值医用耗材和大额医用耗材采购执行信息应全部公示。其它医用耗材采购执行信息按采购金额统计应占医用耗材采购总额2/3或以上。2抽查当年设备、高值医用或大额医用耗材（各1种）的采购公示情况，查相关文档、资料。未执行公示的扣2分，公示但公示信息不全者（公示的信息应包括医用耗材名称、规格（型号）、供应商、采购单价、采购数量、采购金额等）酌情扣0.21分。高值医用耗材和大额医用耗材的采购应签订书面购销合同，购销合同确定的采购周期不得超过18个月，有医疗器械供方资质审核及评价制度。3