(2013版)食品生产许可证申请书(共16页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 受理编号 食品生产许可证申请书 （2013版）企业名称： 申请类别：首次申证 延续换证 补证 变更 增加单元 增加品种 迁址 名称变更 其他 申证产品: 申证单元: 联 系 人： 移动电话: 固定电话: 电子邮箱: 申请日期: 年 月 日 辽宁省质量技术监督局制食品生产许可证申请材料目录一、食品生产许可证申请书-主件 1、企业陈述 2、企业基本情况及申证产品概况一览表 （表1） 3、申证单元情况一览表 （表2） 4、企业治理结构一览表 （表3） 5、申证产品生产加工场所有关情况 （表4） 6、申证产品主要生产设备、设施一览表 （表5） 7、申证产品主要检测仪器、设备

2、一览表 （表6） 8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表 （表7） 9、申证产品所用原辅料、包装材料一览表 （表8） 10、申证产品所用食品添加剂一览表 （表9） 11、企业质量安全管理制度清单 （表10） 12、申请许可变更事项一览表 （表11，有变更事项时填写） 13、申请补领证书情况一览表 （表12，补领证书时填写）二、食品生产许可证申请书-附件 1、名称预先核准通知书，或营业执照复印件； 2、食品生产许可证正、副本及副页原件（换证、变更时提供）； 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）； 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明

3、复印件； 5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件； 6、 食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按单元)、工艺流程图(按单元)、生产设备布局图(按单元)； 7、生产设备设施购置或租用证明（只注明名称，具体件存于企业备查）； 8、委托检验合同（有委托检验时提供）； 9、企业质量安全管理制度文本； 10、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧营业执照复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）； 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）； 12、省级以上媒体声明图片或文字说明，营业执照复印件

4、（补领证书时提供）； 13、省经信委出具的产业政策证明原件（申请味精、乳制品、碳酸饮料、白酒、糖产品许可时提供，到期正常换证或更名等情况除外）； 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）； 15、（其他，可根据需要增加） 。 （注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“”中打“”。）企 业 承 诺一、本企业符合食品生产许可的申办条件。 二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。三、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。四、本企业具备条件，可以通过手机、电脑

5、网络接收质量技术监督部门发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定（除许可证书外）等电子文书。五、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知质量技术监督部门。 法人代表（负责人）签名/盖章： 年 月 日表1 企业基本情况及申证产品概况一览表企业名称 企业住所生产场所详细地址 所在行政区域市 县（市、区） 乡（镇、街道） 区位特征城区 城乡结合部 郊区 农村乡镇 偏远地区 其他与住所位置关系在同一地点 在本县不同地区 在本市不同县区 其他法定代表人负责人电子邮箱 移动电话固定电话企业经济性质国有 集体 私营 联营 股份制 港澳台资

6、 外资 其他组织机构代码营业执照编号企业总人数 人管理和技术人员数 人 大学、工程师以上人数 人全部食品年总产量吨（折合计）年销售收入 万元企业占地面积平方米建筑面积 平方米生产厂房建成时间企业规模大型 中型 小型 微型认证注册情况ISO9000 HACCP GMP 出口注册 其他 本类申证产品概况生产许可证编号许可证有效期截止日期总单元数个总品种数 个执行企标品种数个年产量吨（折合计）年销售收入万元年产量同行业排名省 内前3名 前5名 前10名 其他国 内前5名 前10名 前30名 其他主要销售区域本乡镇、街道 本县 本市 本省 北京上海新疆内蒙西藏 朝鲜日本韩国 欧美地区 其他 消费群体特

7、点婴幼儿 儿童 学生 老年人 农民 旅游者 其他 产品类别特点清真食品 节日性食品 旅游食品 传统食品 地方特产乳及含乳食品 有机食品 辐照食品 转基因食品 其他 生产方式特点季节性生产 节假日前生产 手工为主 分装 委托检验 其他 名牌标志情况中国驰名商标 中国名牌 辽宁名牌 市名牌地理标志产品 中华老字号 其他 表2 申证单元情况一览表申证单元名称食品品种名称（产品标准名称）产品标准代号（含年代号）按该标准生产的所有具体品种商品名称实际名称 表3 企业治理结构一览表项 目姓名、职责身份证（明）文件号码法定代表人负责人投资人表4 申证产品生产加工场所有关情况序号企业各生产场点、工艺、工序名称

8、该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用的证明材料名称表5 申证产品主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规 格 型 号数量安装使用场所资产购置或租用证明材料的名称表6 申证产品主要检测仪器、设备一览表序号仪器设备名称型号规格精度等级数量使 用 场 所企业对出厂产品开展自行检验时（自购仪器、设备）填写以上表格企业对出厂产品开展委托检验时（委托检验所需的仪器、设备）填写以下表格表7 申证产品主要管理人员、技术人员一览表序号姓 名身 份 证 号年龄职 务负责领域工序 专心-专注-专业表8 申证产品所用原辅料、包装材料一览表序号名 称年需要量（单位）产品标准代号（含年代号）生产厂家生产许可证编

9、号表9 申证产品所用食品添加剂一览表序号食品添加剂具体名称所属类别产品标准代号（含年代号）生产厂家生产许可证编号表10 企业质量安全管理制度清单序号质 量 安 全 管 理 制 度 名 称1企业质量手册2原辅材料进货查验记录制度3产品出厂检验管理制度4食品安全事故处置方案5生产过程安全管理制度6不合格品管理制度7员工健康管理制度8食品添加剂使用和管理制度9检测仪器管理制度10设备清洗消毒管理制度11设备维护管理制度12关键质量控制点管理制度13产品标识管理制度14员工食品安全培训制度15食品召回制度表11 申请许可变更情况一览表序号变更事项变更前具体情况变更后具体情况变更情况说明注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。表12 申请补领证书情况一览表企业名称补领类别食品生产许可证正本 食品生产许可证副本/副页 企业住所生产场所地址获证产品名称原生产许可证编号企业法定代表人/负责人电子邮箱移动电话固定电话补领原因遗失或毁损时间刊登声明的媒体名称声明刊登时间注：本表仅在申请补领食品生产许可证正本、副本/副页时填写。