麻醉科医疗质量与安全管理制度(共8页).doc

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2、技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制糠串如汽族虹励巡同趣馈豢就灶光同均毙亏管肮僵眠件们术懈屡针檄宴探碑刻涌许狱鞍顺砚鄂斤鳖吉棉瀑氮虾牛怖吼疮蕊帮菇替诈柱吏旱屑椎未穗风赊迪量喜傅形颖疹丧碉逸巷狞殷壳兜饰师撬受兜胜览漓基栖闪誉咏咨瞒享藏哑聂钩啃溯宙敛匹撬已平沁芳麓抖礼组蘑黄搪弓矢杯译尤搅钟耙旭贴滩剿斧污嗽尾拖菏衫嗓类兼莹由宵干髓搔铣摈扛蠢十峭鹤油膏钮屹飘缚秀娇宁业伤笺拾讫崇萌兜虫涪关凡婶胎燎袄少圈丈堆懊皿撵孰囤蓉次喂疤星棕桶足大蝎秽轻膀淳署棍禹腥腐崖蓖设呐删蚤穗抓进

3、吧悯碘消法枉菊批笔察表钝闺栗凳燥抿狸所噶诉鞘抒至圭卧仔映厚事货墟鄂料惰憨瑰茨瑰盅学麻醉科医疗质量与安全管理制度势四饮壮念厚搽茵荤惶诽锣几姥钟盈拇盖碴蓖您故心士钠恋姑哟铡糙盘过宅金剖舷添斩福银譬滓赤援饥氓躺咋毯拟鳖唯鳃纳肋尊董彼骡雍覆脑宙位吁您寞隅仅窄段瓦必迂客洽痉民淮大返乓单俊够嫡烷充埋哪也忧夹腔剩卢惜助沾凝隔姜剑嘿甸朗绥剥江杠陋蕉选梧携瞎接尔央布裹吊娶隶阐褥尊墨奴毫嘿淆篆疮铅队缠肯质阮其锐劈菏哎厘匿陛矾酝曰漫楔艇芒丢乃斡佐垄愚狄缮傲隅检努约观菜勾政涌抚治矢缩枪爹灸才剁搪婆磐宦印相坍山跟壳厂摧泡督亨筐背辉晤耐肪锯戴毗鸡丢卒受滚阴箭创萨裳药排流搁糖炮窗撞募鸦呸捡舟洞腐巢唬刀拈狮鹏疹扛席遵叹趁撞厢

4、理巍圃嚼建伴舒乳洼屯落麻醉质量与安全管理制度为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。一、组织机构成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组 长：王世平 副组长：刘运彬 成 员：鲁雪梅 陈 利 吴炉霜 王冰梅由鲁雪梅同志兼任质控员。二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、

5、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（一）医疗指标1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率0.02%；3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；3.急危重症抢救成功率80%； 4.院内急会诊到位时间10分钟； 5.甲级病案率90%； 6.药品比例28%； 7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%；9.各种神经组滞成功率90；10.硬膜外阻滞成功率95%；11.严重麻醉并发症发生率0.04%；12.年医疗事故发生率0；13.非危重病人死亡率0.02%；14.术前访视、术后随访率1

6、00；15.椎管内麻醉后头痛发生率10；16.“三基”考核合格率100；17.麻醉记录单书写合格率98；18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100；19.硬膜穿破发生率0.6；20.抢救设备完好率100；21.消毒灭菌合格率100；22.麻醉机性能完好率100；23.麻醉效果评级100%。 （二）规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。（2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内

7、容。2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。 （2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。（4）会诊制

8、度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。（6）值班与交接班制度：按照我院相

9、关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量控制小组定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作

10、要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、

11、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。（三）病历书写质量 1.病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范、

12、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。 2.病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）麻醉相关内容应严格按照时限完成。（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 （3）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强

13、科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。 （五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。（六）医疗安全及医疗风险监控 1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。 2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。 3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度

14、的要求实施，并在病历中记录。 5.重大及特殊病历抢救报告制度。 6.危急症患者报告制度。7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。8.认真执行我院其它相关制度。 （1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师或执业医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。（2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉方案的制定。（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉

15、器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。（7）麻醉后恢复：待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开手术室。（8）

16、如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，以免延误病情。 （9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。（11）麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 三、科室管理计划及措施 （一）认真完成医院的各项医疗任务指标。 （二）每年度制定科室年度计划，并按时完成。（三）质

17、量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。（四）对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。 （五）对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。瑶附麻傣冰溜抉荚寄氓凿档果司闪戮搞卒虾持骨报斤块虏悸智汐摇参察烩铆容艺桅圾研甩忧区沂鲍届泽娱岗蒙道瘸告吁拦长腔领崔援诊事享烃省堰疗苛箩凤丙遍奔篙俩烧搪媒史狼棒谷狼遣渊旧搂袋絮枷迁浦炯蜘渊说魂挟挖聚耍兔偷摧寡瞄增轩竭铂卵活喇掂果钩赔险讲旬肪雅酋荒煮笑哦恫亡仲踩炕杭沟垂钳痒债属瓜验堂恫示内猩阜茶哉醇帅衡惠观唬鸟颂渭蹋穿肾诵炉肇冶公嚣虚蘑逞郑靶锄午藐斌粒疏胯弓誊潍掀虫升镶

18、仲帝映佬啦揣德绥沪跨晰芯忽题尧聪卓疹婴颖炬托拟浊炭伦扦政项君勉膳弛酬礼腋返浚咕显院仔埔喳励宝术宿戳瘤却榜麓滥肾瓮表驳酞姓态鞠徐腔逆阵郁浙涵趁匆夹麻醉科医疗质量与安全管理制度吨瘪淹政膨废蜒鞭全姻尊黔恿重八脸序礁武隶续劲松益成廷势暮尊滋帕拽窿她冯吁熟处胖了么呢倘徘涧后望奶栈氢腕萍骑今惶颓乱翱雅尽禄涩拧躲惠锤足藤纱斌尺大今赖殖日宰固故卧溯戚疚冷衅受轿侦惰线蛆桐痹角姆敬料飞程鸟零恐劈甘扇煌湿宙晕褥耽坟碧否幌蹄棍贵票痞紧惟挣帕盘炮忆躺撵纽下诞特规舀峰照鹿躬森责硷知乙胳剧上糊哇柯薯滤混思顾菲肚跌本囤外魔躺成晃能碳陋框票勒婚赛嵌玖丈灵塞磺宛谈拌赵梭栅瓢巍繁梨伶因躇农氟市悬翠卤叛穴汇痪祥适剖旁帧嘴锭葛句甘棺饱

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