2017年康复科护理质量工作总结(共11页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上2017年度康复科护理质量汇总分析一基础护理质量11-12月质量督查成绩时间护理管理护理安全危重病人护理文书消毒隔离分级护理健康教育专科护理平均合格率1月90.4%96%97%93%90%98%94%93.8%94%2月93%96%98%93%94%96%93%94%94.6%3月92.8%94.4%96.7%93%89%97.9%94.8%86.7%93.1%4月93.7%93.7%91.7%94.5%96.1%96.7%95.2%91.1%94.39%5月96.9%96.81%89.6%92.73%95.06%97.08%95.44%82.11%94.34%6月9

2、7.87%97.60%91.18%96.36%91.91%96.83%95%90.52%94.67%7月96.89%95.77%91.18%93.67%96.18%92.90%94.62%88.42%93.70%8月98.61%98.21%91.11%96.67%92.94%90.97%95.33%95.26%94.89%9月97.44%95.90%94.91%97.00%95.59%98.71%92.61%94.21%95.80%10月97.93%97.61%92.69%96.33%98.24%98.93%95.00%94.21%96.37%11月99.34%97.61%96.82%98.0

3、0%97.65%99.45%95.42%93.95%97.28%12月98.62%93.85%96.67%97.33%97.26%95.67%92.92%95.26%95.95%平均合格率96.13%96.12%93.96%95.13%94.49%96.60%94.45%91.63%94.92%2017年度质控成绩平均合格率为94.92%，其中消毒隔离、健康教育及专科护理均未达到年初既定目标95%，需重点改进.2.护理质量管理中存在的问题及改进措施（1）护理管理存在问题1、 开水间地面有积水，卫生有死角。2、 护理人员对不良事件如何上报不熟悉。3、 终末消毒不合格4、 分层次培训本记录不全5、

4、 治疗盘、治疗车不清洁6、病房物品摆放不合理7、注射泵、输液泵仪器登记本漏登记8、主任查房本少记录一次记录改进措施1、 告知护工阿姨及时拖去开水间积水，卫生加强监督，护士长定期抽查。2、 对护士再次培训，对不良事件的上报做到人人掌握。3、 护士有出院病人及时告知护工，督促护工及时拆除床单被套，做好终末消毒。4、 分层次培训本及时完成，护士长不定期抽查，未及时完成者与绩效挂钩。5、 清洁交班，由A2班负责治疗室的清洁，责任到人。6、 巡视病房时及时制止不合理摆放物品现象，必要时帮助病人清理物品，合理摆放7、 告知责任人对每一台机器维护后记得登记，护士长不定期抽查8、 及时补全主任查房本，并规定以

5、后主任查房本应当场完成，不得拖拉。（2）护理安全存在问题：1、配制好的药液未标注配置时间及用途。2、护士对职业防护知识掌握不全。3、护士对输血流程及相关知识掌握不全。4、开口器、口咽通气道已处于近效期无标识。5、患者三统一未落实到位，一览表不符，过敏史病历不符6、压疮风险评估漏评改进措施1、责任到个人，告知责任人，及时补签，并提高护士的责任感，实施奖惩制度。2、加强对护士的职业安全教育，共同学习并不定期提问。3、晨会时加强对输血流程的培训。4、急救物品专人定期检查，责任到人，护士长加强督查5、加强三统一管理，加强护理文书及护理病历的督查。6、责任护士每天根据病人病情，及时准确完成风险评估，体现

6、动态评价（3）危重病人管理存在问题：1、 交接班时皮肤交接不严2、三短七洁未落实到位3、病人转运本记录不全，漏项4、责任护士“十知道”回答不全5、患者管理不到位，胃管无标识。6、危重病人病情变化风险评估不到位7、静脉留置针固定不合格改进措施1、 加强交接班的严格性，仔细检查管道、皮肤及各项风险的评估。2、 及时查看患者的三短七洁执行情况，督促家属完成生活护理，必要时由护士进行。3、 转科患者及时完成各登记本，护士长定期抽查。4、 责护多与病人沟通，观察掌握病情，学习回答问题技巧，熟练掌握病人十知道。5、静疗小组联络员加强对留置针的培训，并及时督查，更新知识，改正错误的使用方法。（4）护理文书存

7、在问题：1、 小夜班未核对医嘱2、 入院时无护理记录，护理记录未及时评估用药效果，满页未及时打印。3、 外出病人体温单未记，转页体温单过敏史漏填。4、 发烧患者夜间体温没有及时记录。5、 风险评估单评分不准确6、 长期医嘱时间有涂改7、输液卡无执行时间、签字潦草改进措施1、 对当班护士提出批评，加强责任心，对于核心制度坚决认真落实。2、 加强入院评估并及时记录，责护定期检查护理记录单并及时打印。3、 小夜班绘制体温单时对外出病人需及时交班，病人返回病房时及时记录，过敏史严格填写。体温异常这在白板上记录，严格测量并记录。4、 学习四评单的评估方法，对于易错点及时咨询上级指导老师及护士长，定期督查

8、。5、 严禁涂改医嘱单，涂改者与绩效挂钩。（5）消毒隔离存在问题：1、 锐器盒垃圾超过3/4未及时倾倒2、治疗车、服药车、病历夹不洁、冰箱未除霜、垃圾桶未做到班班清洁3、移动消毒机未记录清洁保养、累计时间登记错误4、家属私自进入治疗室去取物5、无菌溶液未注明开启时间、责任人及用途6、止血带未一人一用一消毒改进措施1、 治疗室卫生由A2班负责，及时检查并更换锐器盒。2、 督促护工做好治疗室保洁工作。3、 加强细节管理，由院感监控护士负责督查4、 加强院感知识学习。（6）分级护理存在问题：1、 提问护士30床病人十知道回答不全。2、7床指甲长、床单位未及时更换。3、10床管道标识脱落4、责护不知晓

9、药物副作用5、输液部位外渗 改进措施1、 多与病人沟通，查看病人病例，严格掌握病人病情。2、 加强基础护理，及时发现问题，加强病人管理3、 高位环节，管道病人加强交接班管理，查看各管道固定及标识情况。4、 加强药物相关知识学习，对分管病人的用药及时与医生沟通，了解其作用及副作用。5、 加强巡视，告知患者注意事项，发现问题及时处理。（7）健康教育存在问题：1、 护士对疾病诊断及护理措施，护理常规、健康教育制度回答不全。2、 出院患者出院指导未做、转科病人未做入院宣教3、患者不知消防通道，不清楚饮食制度，私自使用热水袋。4、患者不知晓小便标本留取方法、B超检查注意事项、鼻饲注意事项、防坠床跌倒措施

10、。改进措施1、 加强学习，晨会提问。2、 加强出、入院患者的健康教育，转入等同于新入患者。3、 加强入院宣教，操作时告知家属注意事项，以促进学习。4、坠床跌倒高危患者告知患者防范措施，并要求病人复述，以达患者知晓的目的。（8）专科护理存在问题：1、2床颈椎病分型护士不知晓2、17、20床良肢位摆放不正确3、4床吞咽障碍患者食物选择不正确4、患者不知晓尿管的注意事项5、患者呼吸功能训练未落实。6、患者饮水计划达不到标准改进措施1、 加强专业知识学习，多与医生沟通，正确分型，并根据分型实施不同的护理。2、 改善健康宣教方式，尽量选择示范指导，发现患者错误及时更正。3、 指导患者正确选择食物，必要时

11、由医院膳食科配制。4、 带管道患者责护加强宣教，及时巡视，告知患者注意事项，加强督促。5、加强健康教育，告知患者呼吸功能训练及饮水计划的必要性，使其积极配合康复训练，并加强督促三、环节质量2017年4季度环节质量分析时间查对及给药安全输血安全整体护理职业防护平均合格率 1季度80.2%97.4%95.9%96.4%92.4%2季度96.83%96.47%98.1%92.86%95.94%3季度90.56%93.45%97.46%99.38%95.21%4季度95.70%97.86%97.57%96.88%97.00%平均合格率90.82%96.30%97.26%96.38%95.14%2017

12、年度环节质控平均合格率为95.14%，但查对及给药安全合格率较低，需重点质控。（1）整体护理存在问题：1、 部分病房不够整洁、有序，物品杂乱。2、 责任护士健康教育不到位3、个别鼻饲、翻身由护工完成 3、 出院指导未及时跟踪4、 患者满意度低于95%改进措施1、 责任护士增加晨间护理时间，及时巡视病房，协助患者整理物品2、 责任护士多与患者及家属沟通，加强健康教育宣教3、 鼻饲严格护士执行，护工翻身时护士加强指导，告知护工注意事项。4、 加强出院指导及出院随访5、 多与患者沟通，及时为患者解决问题，增加患者满意度（2）输血安全存在问题：1、 有一名护士未能答出异常情况处理措施2、 提问其中一名

13、护士不知晓血液应放置于室温下15-20分钟。改进措施1、督促个人加强相关输血理论知识学习，巩固知识，加强自身技能学习。2、认真参与输血相关培训（3）查对及给药安全存在问题：1、 护士发药未按规定发放2、 患者未戴腕带3、 患者急诊血未登记改进措施1、加强督查，与绩效挂钩2、加强晨间核查，督促患者佩戴3、查找责任人，及时补签，加强改进（4）职业防护存在问题：护士回答职业暴露报告程序回答不全改进措施将相关知识点纳入近期培训计划，组织学习。三、满意度1.(1)2017年度1-12月满意度比较2017年度平均满意度为98.09%，二月份满意度低于平均值，需重点加强改善。(2)满意度调查存在问题分析存在

14、的问题主要是（5个）：病房不够安静、病房卫生不好、护士操作不熟练、医院伙食差、经常更换责护改进措施加强病房卫生管理，保持清洁整齐安静，固定责任护士，责护加强宣教，病房保持安静，组织科室护士进行操作演练，保证操作的熟练度，与食堂沟通，改善伙食。2. （1）1-12月健康教育满意度比较2017年度平均健康教育满意度为97.97%，2、4、6、7月份均低于平均值，需重点加强改善。（2） 健康教育满意度调查问题分析存在主要问题（5个）：不知晓特殊药物注意事项、主要药物作用、特殊检查注意事项及健康教育资料位置，风险告知不详细。改进措施：1、告知患者药物作用、副作用及注意事项。2、宣教健康教育的资料放置位

15、置3、加强安全知识宣教，加强风险告知。4、向患者宣教检查的目的及注意事项四护理监测指标汇总：2017年度1-12月护理监测指标汇总1、共同向监测指标汇总监测指标分子（发生例数）分母1（高风险人数）分母2（住院患者总数）发生率1（例次/高风险人数）发生率2（例次/住院患者总数）压疮现患率21225960.01640.0034监测指标分子（发生例数）分母1（高风险人数）分母2（住院患者总数）发生率1（例次/高风险人数）发生率2（例次/住院患者总数）院内压疮发生率（含1期）11225960.00820.0017院内压疮发生率（不含1期）11225960.00820.0017监测指标分子（发生例数）分

16、母1（高风险人数）分母2（住院患者人日数）发生率1（例次/高风险人数）发生率2（例次/住院患者人日数）患者跌倒发生率0378 1319400患者跌倒发生率（有伤害)03781319400监测指标分子（发生例数）分母1（发生跌倒人次）发生比例患者跌倒发生率（1级伤害)000.00%患者跌倒发生率（2级伤害)000.00%患者跌倒发生率（3级伤害)000.00%监测指标（根据科室市级监测的管道汇总）分子（发生例数）分母1（带管道例数）分母2（带管总日数）发生率1（例次/带管人数）发生率2（例次/带管总日数）意外脱管发生率010119030.000%0.000%尿管脱管发生率0444280.000%

17、0.000%胃管脱管发生率0447120.000%0.000%胸引管脱管发生率0000.000%0.000%气管套管脱管发生率093540.000%0.000%监测指标分子（发生例数）分母1（输液人数）分母2（输液总人日数）发生率1（例次/输液人数）发生率2（例次/输液总人日数）药液外渗发生率0227964250.000%0.000%静脉炎发生率0227964250.000%0.000%输液反应0227964250.000%0.000%感染0227964250.000%0.000%2017年度跌倒、意外脱管、气管插管滑脱发生率均为零，仍需要加强防护。发生两例压疮。2、2017年度危重患者护理监

18、测指标汇总（ 1-12 ）月危重患者监测指标监测指标分子（发生例数）分母1（高风险人数）分母2（住院患者总数）发生率1（例次/高风险人数）发生率2（例次/住院患者总数）院内压疮发生率075960.000%0.000%监测指标分子（发生例数）分母1（高风险人数）分母2（住院患者人日数）发生率1（例次/高风险人数）发生率2（例次/住院患者人日数）患者跌倒发生率07131940.000%0.000%监测指标分子（发生例数）分母1（带管道例数）分母2（带管总日数）发生率1（例次/带管人数）发生率2（例次/带管总日数）意外脱管发生率02470.000%0.000%3、 专科护理监测指标监测指标带管总例数

19、（分母1）带管总日数（分母2）新发尿管感染例数（分子）新发尿路感染日数（分母）新发尿管感染例数/带管总例数（发生率1）新发尿管感染日数/带管总日数（发生率2）留置尿管泌尿系感染发生率384111140.02630.0341监测指标吞咽障碍总例数吞咽障碍总日数呛咳发生的例数呛咳发生总日数呛咳总例数/吞咽障碍总例数(发生率1）呛咳总日数/吞咽障碍总日数（发生率2）吞咽功能障碍致呛咳的发生率60114910310.16670.0270专科敏感指标分析：（一） 留置尿管泌尿系感染的发生率：2017年度共有38例带管，现有1例尿路感染发生。原因分析：1、间歇性导尿方法不正确损伤尿道2、膀胱功能训练及饮水

20、计划落实不准确到位改进措施：1、指导正确的间歇性导尿方法，动作轻柔2、对已有损伤的患者由医护人员导尿，或恢复留置导尿3、遵医嘱进行膀胱冲洗及抗生素治疗4、指导正确的膀胱功能训练及饮水计划（二）吞咽功能障碍致呛咳的发生率：2017年度共有60例吞咽功能障碍病人，10例发生呛咳原因分析： 1、家属不遵循护士及治疗师的意见选择不当的食材。2、患者进食习惯不良，进食量过多，进食速度过快。3、护士宣教不到位，关注度不够。4、.进食体位不当，床头应抬高45改进措施：1、 护士加强对进食食物的选择和进食量的指导，以及进食的体位及时间选择的宣教，对患者家属反复强调遵循治疗师的意见进行经口进食的训练，2、 对发

21、生呛咳的危害及处理措施加强宣教，引起家属重视，发生呛咳应积极采取措施，及时吸除误吸物，预防窒息、吸入性肺炎等意外事件发生。五、不良事件2017年1-12月不良事件情况不良事件数量原因占比压疮2防护措施不到位1.64%六、不良事件管理：1.压疮原因分析及改进措施压疮后果例数占比治愈2100%原因分析：1、入院宣教不到位，轮椅转移技术指导欠缺2、责任护士对皮肤观察不仔细，病情变化的可预见性欠缺6、 特殊药物使用注意事项交代不清改进措施：1、患者康复训练返回病房后及时查看皮肤情况，加强交接班2、加强入院宣教，适当使用护肤用品3、提高护士可预见性，使用特殊药物时告知患者注意事项。七、带入压疮管理1.1

22、-12月压疮汇总压疮性质合计发生压疮例数带入压疮11高危压疮1220难免压疮001-12月共上报带入压疮 例，高危压疮122例，高危压疮发生压疮1例，非高危压疮发生压疮1例。1-12月带入压疮情况分析带入压疮分类总例数痊愈好转加重无变化一级二级11三级四级不可分期可疑深部组织损伤合计八、临床护理路径临床路径名称收治例数入组例数变异例数变异率（%）患者满意度（%）脑外伤后综合症555100100偏瘫88675100脑内出血43375100脑干梗死222100100大面积脑梗死333100100多发性脑梗死18141178.5795.46脑梗死后遗症4425092.28颈椎间盘突出15151280

23、99.85腰椎间盘突出36302273.3399.46骨折治疗后恢复期2120115597.88脑出血个人史18141392.86100截瘫111100100高血压脑出血111100100基底节出血11110099.39脊髓损伤76466.67100变异原因：病人合并其他疾病九、2018年度护理质量管理重点工作1、专科护理：专科护理得分较低，主要与责护宣教不到位，病情观察不及时有关，未进一步完善专科护理，下季度应重点加强专科护理学习，了解理论系统的同时，将其应用于实践工作中，并做好患者及家属健康宣教。2、消毒隔离：消毒隔离得分较低，院感监控护士督查力度不够，下季度通过对消毒隔离相关规章制度的学习，了解新修订的制度，加强管理，对个别护士重点指导，护士长及监控护士加强监督，并进行奖惩计划，以增强护士自觉性。3、健康教育：健康教育得分较低，下季度通过加强责任护士对病人的宣教，采取多种方法，反复宣教，增加患者的知晓率，护士长定期进行健康教育内容的检查督促及指导，对专科问题及时请专科会诊，给予准确意见，以此增加病人的满意度。专心-专注-专业