2017年血库医疗质量与安全管理持续改进记录本(共92页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XXXX人民医院临床用血医疗质量与安全管理持续改进记录本科 室： 检验科 年 度： 20XX年 目 录1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求2、科室人员基本情况3、科室管理小组名单4、科室质量管理目标5、年度工作计划8、每月医疗质量与安全控制重点9、第一季度工作主要内容10、第二季度工作主要内容11、第三季度工作主要内容12、第四季度工作主要内容13、全年工作总结14、各级人员考试、考核记录15、备用栏专心-专注-专业医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负

2、责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结科室人员基本情况（一）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历硕导去向科室

3、质量管理小组名单科室质量小组管理职责1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划。2、负责制定科室质量管理目标。3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实。4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和

4、安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行裣查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：组 长：XXX成 员：XXX质 控 员：XXX具体职责分工：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。组长：全面负责科室的临床用血的医疗质量，医疗安全与持续改进组员：定期或不定期，可全面亦可单项对本科室临床用血医疗质量进行检查质控员：

5、总结评估本科室临床用血医疗质量，及时整改存在问题，负责填写临床用血质量控制记录科主任签字： 年 月 日科室质量管理目标科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。科主任签字： 年 月 日年 度 工 作 计 划（科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。）科主任签字： 年 月 日检验科临床用血每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：（ ）月份科室临床用血医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗

6、质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日（ ）月份科室临床用血医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日（ ）月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审

7、核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日二月份科室日

8、常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日二月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡

9、切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施

10、效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日三月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数

11、各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日第（ ）季度科室临床用血医疗质量小结（包括平时工作的亮点、差错，对照等级医院标准的建设情况；医务科、质控科对本科临床用血医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订的整改措施）科主任：时 间： 四月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日四月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医

12、疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日四月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组

13、化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日五月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日五月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日五

14、月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规

15、范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日六月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日六月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日六月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌

16、学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日第二季度科室医疗质量小结（包括平时工作的亮点、差错，对照等级医

17、院标准的建设情况；医务科、质控科对本科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订的整改措施）科主任：时 间： 七月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日七月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日七月份医疗工作总结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类

18、切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日七月份手术分级管理一、本月住院手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价七月份医疗工

19、作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格

20、率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日七月份医疗工作总结（影像科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引导下肾组织活检术例数超声引导下肝脏活检术例数功能科工作量常规心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数2

21、4小时血压监测例数骨密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日七月份医疗工作总结（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支气管内麻醉（单肺通气）腰麻喉罩麻醉腰硬联合纤维支气管镜插管神经阻滞内分泌疾病手术的麻醉臂丛麻醉深度检测颈丛肌松监测基础麻醉心排量监测全麻+椎管内麻醉自体血回收技术全麻+神经阴滞知情同意书合格率无痛门诊麻醉师参加手术安全核查例数无痛人流术后防访率无痛胃肠镜麻醉不良事件无责上报例数全身麻醉患者Steward评

22、分4分的例数麻醉药品管理合格率心肺复苏例数麻醉记录单合格率麻醉复苏室例数预防性使用抗生素记录合格率药学部工作量“基本用药供应目录”品规数：处方合格率西药品种（个）中成药品种（个）药品库存周转天数抽查门急诊处方张数药库、调剂室药品质量合格率抽查出院病历处方张数“特殊管理药品”检查次数处方药品通用名使用率急救等备用药品检查次数门诊患者抗菌药物使用率专项药物临床应用评价次数住院患者抗菌药物使用率调剂室年出门差错率I类切口手术预防性抗菌素使用率发药出门差错率药品不良反应与药害事件报告例数发药复核率开展药学查房次数共同部分医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日八月份科室日常医疗质量管理与持续改进记

23、录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日八月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日八月份医疗工作总结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份

24、输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日八月份手术分级管理一、本月住院手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价八月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学

25、室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日八月份医疗工作总结（影像科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例

26、数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引导下肾组织活检术例数超声引导下肝脏活检术例数功能科工作量常规心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数24小时血压监测例数骨密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数

27、医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日八月份医疗工作总结（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支气管内麻醉（单肺通气）腰麻喉罩麻醉腰硬联合纤维支气管镜插管神经阻滞内分泌疾病手术的麻醉臂丛麻醉深度检测颈丛肌松监测基础麻醉心排量监测全麻+椎管内麻醉自体血回收技术全麻+神经阴滞知情同意书合格率无痛门诊麻醉师参加手术安全核查例数无痛人流术后防访率无痛胃肠镜麻醉不良事件无责上报例数全身麻醉患者Steward评分4分的例数麻醉药品管理合格率心肺复苏例数麻醉记录单合格率麻醉复苏室例数预防性使用抗生素记录合格率药学部工作量“基本用药供应目录”品规数：处方合格率西药品种

28、（个）中成药品种（个）药品库存周转天数抽查门急诊处方张数药库、调剂室药品质量合格率抽查出院病历处方张数“特殊管理药品”检查次数处方药品通用名使用率急救等备用药品检查次数门诊患者抗菌药物使用率专项药物临床应用评价次数住院患者抗菌药物使用率调剂室年出门差错率I类切口手术预防性抗菌素使用率发药出门差错率药品不良反应与药害事件报告例数发药复核率开展药学查房次数共同部分医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日九月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年

29、月 日九月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日九月份医疗工作总结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安

30、全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日九月份手术分级管理一、本月住院手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价九月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数