6月胃镜室质控记录(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上胃镜室6月质控会议记录时间2016年7月15日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、 科室质量与安全统计6月总病人数853，胃镜病人数753，肠镜病人数50。二、 医疗质量统计指标1、 不良事件报告本月上报不良事件一例：胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数原因分析：血氧接线与电脑接口处损坏2、 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像合格34例，图像不合格2例，肠镜图像合格4例；胃镜报告书写合格33例，不合格3例，肠镜图像合格3例，不合格1例。合格例

2、数不合格例数合格率胃镜图像34294%肠镜图像40100%合格例数不合格例数合格率胃镜报告33392%肠镜报告4175%原因分析：胃镜图2例不合格，因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；胃镜报告3例不规范，2例为报告书中病变位置写定位不明确，1例为报告未审核双签名，肠镜报告1例不规范为，报告提及病变未有图像显示。3、 仪器设备检查6月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复。4、 医疗纠纷及投诉例数与

3、处理：无5、 危急值报告与处理本月危急值报告2例，已通知相关科室负责人及首诊医生。6、 查对制度执行情况6月发现6例病人检查单姓名不符，通过耐心与病人沟通解释，病人及家属均表示理解，并重新挂号开具相符的胃镜检查单7、 手卫生情况由于科室人员较少，采用全科检查方式手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%依从性准确率合格数77不合格数00合格率100%100%8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率6月病理活检病人总数51，病理诊断符合人数49，不符合例数2.9、 核心制度执行情况 核心制度名称执行情况危重病人抢救 无查对制度 抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100 仪器日常保养

4、 胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复报告单书写、签发、复核制度 本月抽查20份报告，书写合格率95，发现一例报告出现未复核情况 业务学习 本月胃镜室内组织业务学习三次，分别是学习三甲相关材料；本科室应急情况处理流程及应对措施；所有医务人员心肺复苏培训 病例随访制度 本月回访3例上月疑似病例病人，但病人均未应答 三、 存在问题1、 本月报告质量抽查发现部分图像不规范；2、 报告存在未复核情况；3、 不良事件没有统一登记表格。四、 原因分析1、 因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；2、 医生执行报告复核双签制度出现遗漏；3、 不良事件报告较少，重视程度不够。五、 整改措施1、 加强检查病人安抚及宣教工作，言语轻柔，缓解患者紧张程度；2、 督促医生执行报告复核双签，加大抽查次数；3、 建立不良事件的登记表，组织科室人员进行不良事件的报告、流程及报告范围的再学习。 主持人签字：陈贻坤 2016年7月15日专心-专注-专业