东-胜-区-卫-生-行-政-许-可-文-书(共6页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上 卫 生 行 政 许 可 文 书卫生许可证变更申请表一、基本情况卫生许可类别原许可证文号填表人原证有效期限填表部门联系电话申请变更事由年 月 日(单位公章)二、申请变更事项项 目原许可证批准项目拟变更项目单位名称法定代表人负责人地址许可项目注:“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容,不变的可写“不变”字样。三、提供变更项目相关资料和文件(一)不论变更一项或多项,都要提供:1、工商营业执照或证明; 2、原卫生许可证副本或正本复印件。(二)变更以下各项要提供相关资料:1、变更“单位名称”:(1)上级主管部门批准文件; (2)其它证明文件。2、变更“法定代表人”或变更“负责
2、人”:(1)上级主管部门开具的任职证明或文件; (2)其它证明文件。3、变更“地址”:凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。4、变更“许可项目”:原则上需重新申请办理卫生许可证。但原生产经营条件可满足新项目需要的除外,要求提供较详细的变更事由。 备注:本申请表一式两联,第一联留存执法案卷,第二联交申请人。 鄂尔多斯市东胜区卫生局制定 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表(公共场所新办) 申请单位经济性质法定代表人联系电话负责人联系电话单位地址 联系电话建筑面积使用面积应体检人数实体检人数申请许可项目提交材料目录1
3、. 1、法人代表或负责人身份证复印件.( )2. 2、所有从业人员健康证复印件.( )3. 3、公共场所平面布局示意图.( )4. 4、工商局企业名称预先核准通知书复印件(所属工商所办理)( ).5. 5、房屋租赁合同或商品房购买合同复印件.( )6. 6、法人流动人口计划生育证复印件(女45岁以上,男50岁以上).( )7. 7、环保前置审批表(KTV 洗浴必办).( )8. 8、现场验收表.( )9. 9、样品检验报告评价.( )10. 10、外送布草检验报告及清洗合同.( ) 11.卫生管理制度.( )以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质
4、内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人(盖章): 年 月 日主管部门意见 (公章)年 月 日收到申请书日期年 月 日卫生监督人员 经办监督员意见卫生监督人员 年 月 日发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编号 有效期限: 年 月 日至 年 月 日 备注:本申请表一式两联,第一联留存执法案卷,第二联交申请人。 鄂尔多斯市东胜区卫生局制定 卫 生 行 政 许 可 文 书 行 政 许 可 申 请 表 (生活饮用水新办)申请单位经济性质法定代表人联系电话负责人联系电话单位地址 联系电话建筑面积使用面积应体检人数实体检人数申请许可项目提交材料目录:1、营业执照复印件 2、
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