24h膳食回顾及近期膳食史调查表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上24h膳食回顾及近期膳食史调查表序号： 调查日期: 年 月 日姓名：性别：住址：联系方式：餐次食品名称食物编码原料名称原料编码原料质量（g）进餐地点制作方法备注早餐小吃午餐小吃晚餐小吃近期膳食史调查（一个月内食品消耗情况）食品名称消耗量Kg食品名称消耗量Kg谷类禽肉类薯类畜肉类蔬菜类水产类豆类蛋类植物油奶类注：进餐地点：1.家 2.单位、学校 3.饭馆、摊点 4.亲戚、朋友家 5.幼儿园 6.节日、庆典 7.其他制作方法：1.煮 2.炒 3.炸 4.蒸 5.烙 6.熟食 7.烤 8.生吃 9.其他家庭成员每人每日用餐情况登记表家庭编号 省/区 市/县区/乡 居委会/村 调查户姓名序号性别年龄职业劳动强度生理状况时间早中晚早中晚早中晚早中晚第一天第二天第三天第四天用餐人数餐次比折合人日数总人日数注：劳动强度：1.极轻体力劳动 2.轻体力劳动 3.中等体力劳动 4.重体力劳动 5.极重体力劳动 6. 其他 生理状况：0 正常 1孕妇 2 乳母 用餐情况： 1 在家用餐 0 未在家用餐专心-专注-专业