安全管理表格(共45页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上建筑安全管理表格二0一五年二月二十八日建筑安全管理表格目录序号名 称1工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表2工程项目安全管理目标3工程项目安全责任目标分解表4工程项目安全责任目标考核记录表5安全技术交底记录6安全检查记录7新工人三级安全教育记录8变换工种工人安全教育记录9施工管理人员 年度安全培训记录10安全教育考核记录11安全活动记录12特种作业人员登记表13建设系统企业职工伤亡事故快报表14三级动火作业审批表15落地式外脚手架验收记录16悬挑式脚手架验收记录17门式钢管脚手架搭设验收记录18挂脚手架验收记录19吊篮脚手架验收记录20附着式升降脚手架验收记录21

2、模板工程验收记录22模板拆除申请表23施工现场临时用电验收记录24电气绝缘电阻测试记录25电气接地电阻测试记录26型钢井架物料提升机安装验收记录27外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录28外用电梯（人货两用电梯）试车记录29塔式起重机安装、拆卸任务书序号名 称30塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书31塔式起重机路基检验记录32塔式起重机轨道难能可贵记录33塔式起重机附着锚固检验记录34塔式起重机安装完毕验收记录35起重机安装验收记录36机械设备交接班记录37机械设备保养记录38机械设备维修记录39施工机具安装验收记录工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表工程名称施工单位责任人职 务检查时间

3、检查人职 务检 查 内 容存 在 问 题结论工程项目安全管理目标工程名称施工单位伤亡事故控制目标安全达标目标文明施工实现目标填表日期： 年 月 日工程项目安全责任目标分解表工程名称施工单位责任部门责任人伤亡事故控制目标安全达标目标文明施工实现目标责任部门责任人伤亡事故控制目标安全达标目标文明施工实现目标填表日期： 年 月 日工程项目安全责任目标考核记录表工程名称施工单位考核时间责任部门责任人考核人职 务考 核 内 容存 在 问 题伤亡事故控制目标安全达标目标文明施工实现目标结论安 全 检 查 记 录工程名称施工单位工程进度检查时间检查人员安全隐患：整改措施：整改负责人整改时限复查结果：复查人员

4、复查时间安 全 技 术 交 底 记 录工程名称施工单位作业班组施工部位工作内容交底时间交底人接受交底人安 全 技 术 交 底 内 容新工人三级安全教育记录工程名称施工单位姓名性别年龄工种进场时间公司安全教育内容教育时间累计： 小时教育者受教育者教育日期工地安全教育内容教育时间累计： 小时教育者受教育者教育日期班组安全教育内容教育时间累计： 小时教育者受教育者教育日期变换工种工人安全教育记录工程名称施工单位教育人受教育人原工种现工种教育日期教育课时教育内容施工管理人员 年度安全培训记录施工单位培训人职 务培训日时年 月 日至年 月 日接受培训人性 别职 务职 称培训课时签 名填表人： 填表日期：

5、 年 月 日安全教育考核记录工程名称施工单位考核部门考核时间序号姓名性别年龄职务职称工种进场时间考核成绩 填表日期： 年 月 日安 全 活 动 记 录工程名称： 施工单位：班组名称工 种活动地点施工部位天 气班组人数主持人签名时 间参加人数活动内容班组名称工 种活动地点施工部位天 气班组人数主持人签名时 间参加人数特 种 作 业 人 员 登 记 表工程名称施工单位序号姓名性别年龄工种证件号码发证时间进场时间退场时间复审时间建设系统企业职工伤亡事故快报表事故发生的时间年 月 日 时 分事故发生的工程名称发生地点建设单位法人代表设计单位资质等级监理单位资质等级事故发生的企业（包括总、分包企业）名

6、称经济性质资质等级主管部门业 别法人代表总包：分包：事故伤亡人员 人：其中：死亡 人：重伤 人：轻伤 人姓 名伤亡程度用工形式工 种级 别性 别年 龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故、事故发生的现场或工程部位及起因事故发生后采取的措施及事故控制的情况报告单位报告时间三级动火作业审批表工程名称施工单位作业班组动火时间动火级别申请人动火作业人监护人动火作业部位及内容防火措施审批意见审批人审批日期 年 月 日 落地式脚手架验收记录工程名称施工单位施工地点班组负责人建筑物总高 米层数验收部位序号项 目验收内容验收结果1材质钢管，扣件，螺栓，螺母，垫圈是否符合国家

7、有关标准2基础基础是否平整夯实，并有排水措施。是否设置底座，垫木，扫地杆3架体建筑物拉结拉结点位置是否正确，架体是否稳固4杆件间距与剪刀撑相件间距是否符合规范和施工方案要求，剪刀撑位置，角度，搭接否符合规范要求5脚手板与防护栏杆脚手板，安全网材质是否符合要求，脚手板是否满铺，是否按规范要求设置防护拦杆和挡脚板以及安全平网6大横杆，小横杆间距，设置位置，搭接方法，小横杆在墙上的搁置长度是否满足要求。7通道设置与防护人行通道，运料斜道宽度及坡度是否符合规范的施工方案要求，是否设置防护栏杆，挡脚板以及防滑条。8架体内封闭施工层以下每隔10m以及内立杆与建物之间是否进行封闭。9卸料平台是否符合施工方案

8、要求，卸料平台支撑系统是否与脚手架连接，卸料平台周围是否设置防护栏杆及挡脚板，是否设限定荷载标志。验收结论验收人签字：公司安全部门：项目负责人：方案编制人：项目施工员：项目安全员： 年 月 日悬挑式脚手架验收记录工程名称施工单位施工地点班组负责人建筑物总高米层 数验收部位序号项 目验收内容验收结果1悬挑梁与架体稳固外挑杆件与建筑物连接是否牢固，立杆底部是否稳固，有无拉接，架体与建筑物拉接是否符合规定，悬挑梁安装是否符合设计方案要求。2脚手板脚手板材质是否符合要求，板面是否平稳，有无探头板。3荷 载荷载是否有计算，有无超载堆放现象。4杆件间距立杆间距是否符合方案要求，立杆，大横杆，小横杆，剪刀撑

9、是否按规范要求搭设。5架体防护施工层是否设置防护栏杆及挡脚板，安全网是否符合规范要求。6层间防护作业层下是否设防护层，作业层脚手板与建筑物之间防护是否严密，平网材质是否符合规范要求。7材 质钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准。验收结论验收人签字：公司安全部门：项目负责人：方案编制人：项目施工员：项目安全员： 年 月 日 门式钢管脚手架塔设验收记录工程名称施工单位施工地点班组负责人建筑物总高 米层数验收部位序号项 目验 收 内 容验收结果1基础符合规范6、8.2条的规定和施工组织设计的要求2架体与建筑物拉接竖向4m，水平向6m，特殊部位加密。3交叉支撑门架内外侧均设交叉支撑并锁牢，

10、上下榀必须设置连接和锁臂。4水平架顶层和连墙件设置层，防护棚设置处连续设置H45m，两步一设，H45m时一步一设5底座底座门架立杆下端应设固定或可调底座。6剪刀撑H20m时，外侧连续设置，倾角为4560，与门架立杆扣紧，宽度48m。7水平加固杆H20m时，每隔4步设置，与门架立杆扣牢。8扫地杆和封口杆内外侧连续设置，底步门架应加封口杆。9垂直度，水平度允许偏差在规范要求范围内10脚手板操作层必须满铺。11门架，配件质量符合标准及施工组织设计，并有合格证明，旧门架符合A、B类规定。12栏杆、挡脚板，安全网按落地式钢管架要求设置。13洞口高小于2个门架，宽不宜大于1跨距，并加固。14通道连接牢固，

11、附加扶手“之”字设置15转角处连接每步内外两侧用水平杆连接16门架与墙面距离大于150mm应作防护。验收结论验收人员公司安全部门：项目负责人：方案编制人：项目施工员：项目安全员： 年 月 日挂脚手架验收记录工程名称施工单位施工地点班组负责人建筑物总高 米层数验收部位序号项 目验收内容验收结果1制作组装架体制作与组装是否符合设计方案要求。悬挂点部件，埋设，间距是否满足设计要求。2材 质材质是否符合设计要求，杆件有无变形，开焊及锈蚀。3脚手板脚手板材质是否符合要求，是否铺满铺严，与脚手架绑扎牢固，无探头板。4荷 载荷载有无计算，是否有超载现象。5架体防护每片脚手架外侧是否设置防护栏杆及挡脚手板，并

12、用密目网封闭，脚手板底部是否设置防护层。验收结论验收人签字：公司安全部门：项目负责人：方案编制人：项目施工员：项目安全员： 年 月 日吊篮脚手架验收记录工程名称施工单位塔设班组验收部位验 收 项 目验收结果验 收 项 目验收结果材料规格与建筑物拉接点脚手板厚度及铺设里皮距建筑物间距排木材料及间隙吊点分布均匀立杆间距吊点距支点距离大横杆数量及内外护栏挑梁长度，间距及材料大，小面斜戗设置吊钩保险吊蓝规格：长宽高（m）升降倒链起重量挑梁端头防钢丝绳脱落措施吊蓝负荷及试验承重，保险绳（环）规格扣件紧固两吊蓝连接间隙作业面防护预埋环规格（12mm）管理措施交底验收结论验收人签字：公司安全部门：项目负责人

13、：方案编制人：项目施工员：项目安全员： 年 月 日附着式升降脚手架验收记录工程名称施工单位安装单位安装负责人验收项目验收内容验收结果附着支撑装置1、附着支撑装置数量是否足够2、穿墙螺栓是否已紧固3、两支撑杆是否均已受力4、是否所有附着支撑装置均已受力架体1、架体高度是否符合方案要求2、步距、柱距是否均匀3、钢管、扣件材质是否符合方案 要求，有无严重锈蚀和变形情况。油漆防锈是否符合方案要求。1、操作层脚手板是否按方案要求铺设；脚手板铺设是否严密，探头板是否按要求处理。2、底部封闭是否符合方案要求3、安全网质量是否合格，有无破损4、安全网是否已按要求封蔽，外架外立面和底部，有无缺口5、安全网与架体

14、绑扎是否牢固。验收结论验收人签字：公司安全部门：项目负责人：方案编制人：项目施工员：项目安全员： 年 月 日模板工程验收记录工程名称施工单位工程地点班组负责人施工部位验 收 内 容项 目 名 称检 查 情 况模板及其支架必须具有足够的强度，刚度和稳定性，其支架的支承部分应有足够的支承面积。安装在基土上，基土必需坚实并有排水措施；对湿陷性黄土，必须有防水措施；对冻土，必须有防冻措施。模板接缝宽度模板表面清理及隔离措施轴线位移（基础、柱、墙、梁）标 高截面尺寸（基础、柱、墙、梁）垂 直 度 表面平整度数验收结论验收人员项目经理技术负责人施 工 员质 检 员安 全 员验收日期： 年 月 日模板拆除申

15、请表工程名称施工单位工程地点施工班组申请日期班组负责人施工部位混凝土强度混凝土强度报告编号安全技术措施项目施工员项目质检员审批意见项目经理项目技术负责人批准日期： 年 月 日施工现场临时用电验收记录工程名称施工单位工程地点班组负责人验收项目现 场 情 况验收项目现 场 情 况变配电设施手动工具及设备绝缘总配电率设置三相五线制配电线路设备及电闸箱接地接零闸箱坚实、完整、位置合理室内外照明线路及灯具闸箱配盘、闸具完好危险场所用灯及手持照明灯采用低压设备、线路、漏电保护高大机具、架子防雷装置外电防护验收结论验收人签字：公司安全部门：项目负责人：项目机电工长：项目安全员： 年 月 日电气接地电阻测试记

16、录工程名称施工单位工程地点班组负责人计量单位天气情况气温仪表型号测试日期 接地类型测试内容防雷接地保护接地重复接地接地接地设计要求 测试结论参加人员签字方案编制人：电气负责人：项目安全员：测试人：测试人： 年 月 日电气绝缘电阻测试记录工程名称施工单位工程地点班组负责人计量单位测试日期年 月 日仪表型号天气情况气温 测试项目 测试内容相间相对零相对地零对地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E测试结果参加人员签字方案编制人：电气负责人：项目安全员：测试人：测试人： 年 月 日型钢井架物科提升机安装验收记录工程名称施工单位安装地点验收时间出厂合格证号操作证号验收项目验收结果

17、验收项目验收结果卷杨机规格、机况钢丝绳质量基础是否按图施工基础水平偏差井架质量防腐质量螺栓坚固质量变形情况附角线偏差缆风绳安装质量附着装置安装质量垂直偏差甲方向乙方向安全运行装置超高限位下降限位装置按层停靠装置断绳将保护装置吊篮安全门卸料平台安全门运行试验空载运行情况制动效果满载运行情况制动效果125%超载试验制动效果电气测试开关箱电气配置接零保护避雷线接地电阻短路保护电气绝缘电阻过流保护线路绝缘电阻漏电保护验收结论验收人签字：公司设备部门：公司安全部门：项目负责人：项目机电工长：项目安全员： 年 月 日外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录工程名称施工单位工程地点安装单位设备型号设备编号安装高

18、度检 测 项 目结 果检 测 项 目结 果左吊笼结构及异轮附着预埋件安装右吊笼结构及异轮立电缆及运行标准节联结及齿条电缆异向装置安装左吊笼传动系统上限位开关动作右吊笼传动系统下限位开关动作头架及滑轮安装防坠安全器试验钢丝绳及绳夹安装电磁制动器动作附重运行及异轨情况防护围栏附墙支撑安装电控箱及系统流动作短支撑及竖杆安装开关箱设置过桥联杆及平台安装接地电阻验收结论验收人签字：公司设备部门：公司安全部门：项目负责人：项目机电工长：项目安全员： 年 月 日外用电梯（人货两用电梯）试车记录工程名称施工单位设备型号设备编号值班司机试车时间检查项目检查内容检查结果备注异轮架与附墙标准节螺栓开松动圆柱管跑道润

19、滑良好附墙装置牢固可靠齿条无松动梯笼梯笼门开闭灵活压轮导向轮转动灵活传动机构齿条齿轮副传动良好蜗轮箱润滑良好小齿轮防脱锁或档圈可靠制动器制动器灵敏可靠附重系统钢丝绳磨损断丝是否超标天滑轮转动是否灵活附重运行无阻，轮子灵活电气部分梯笼电缆盘绕是否整齐操作板仪表指示是否正常限位装置上、下限位是否正常极限限位是否可靠门限位及其他限位情况运行通道通道内有无障碍塔式起重机安装、拆卸任务书工程名称施工单位施工地点工地负责人塔式起重机型号设备编号塔高m臂长m拆装期限年 月 日至 年 月 日任务下达者要求及说明：现场情况和建筑物平面示意图：任务接受者： 年 月 日塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书工程名称施

20、工单位施工地点安装、拆卸单位塔式起重机型号设备编号塔高m臂长m起重设备配备运输设备配备交底内容：一、安全交底： 交底人签字： 年 月 日二、技术交底交底人签字： 年 月 日安装、拆卸负责人签字 年 月 日塔式起重机路基检验记录工程名称施工单位施工地点工地负责人检 验 项 目实测数据结 论路基允许承载能力 N/m2土壤干容重 g/cm3石炭:土= :基坑过坡坡度 度路基距基坑边距离 米暗沟、防空洞、坑（有、无）排水沟（有、无）高压线（有、无）场地平整情况混凝土强度其它检验意见路基施工负责人：公司设备部门：公司安全部门：工地负责人：项目安全员：年 月 日塔式起重机轨道验收记录工程名称施工单位施工地

21、点轨道辅设单位塔机型号钢轨型号轨道长度m轨 距 m检 验 项 目 和 标 准实 测 数 据结 论碎石拉度 20-40mm路基碎石厚度 大于250mm枕木间距 小于等于600mm钢轨接头间隙 不大于4mm轨道接头高度差 小于异于2mm两条钢轨接头错开距离 大于异于1.5米两条拉杆距离 小于异于6m轨距误差 小于异于1钢轨顶面纵、横方向倾斜度 小于异于1、测量点距离不大于10m 接地装置组数（每隔20m1组）和质量接地电阻 小于异于4验收意见公司设备部门：公司安全部门：轨道负责人：塔吊安装负责人：工地负责人：项目安全员： 年 月 日 塔式起重机附着销固检验记录工程名称施工单位施工地点销固负责人塔式

22、起重机型号设备编号塔高米锚固后高米附着道数各道附着间距 米与建筑物水平附着距离米附着锚固之前检查项目检 查 内 容检 查 结 果框架、锚杆、墙板等是否开焊、变形和裂纹锚杆长度和结构形式是否符合附着要求建筑物上附着点布置和强度是否符合要求基础经过加固后强度是否满足承压要求附着锚固之后检查项目锚框架安装位置是否符合规定要求塔身与锚固框架是否固定牢固框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠垫铁、楔块异零、部件齐全可靠最高附着点以下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不提大于4锚固点以上塔机自由高度不得大于规定要求验收结论验收签字公司设备部门：公司

23、安装部门：安装技术负责人：项目负责人：项目安全员： 年 月 日 （续）安全限位和保险装置力矩限制器是否灵敏、可靠、其综合误差不大于定额的8%重量限制器是否灵敏、可靠、其误差不大于定额值的5%回转限位器是否灵敏可靠行走限位器是否灵敏、可靠变幅限位器是否灵敏、可靠超高限位器是否灵敏、可靠吊钩保险是否灵活、可靠卷筒保险是否灵活、可靠路基复验复查路基资料是否齐全、准确钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于5塔身对支承面垂直度小于异于4止挡装置矩钢轨两端距离 大于异于1米行走限位器装置距止挡装置距离 大于异于1.5米试运行空载荷额定载荷赶载10%动载超载25%静载幅度重量幅度重量幅度重量检查各传动机构工作是

24、否准备平稳，有无异常声音，液压系统是否渗漏，操纵和控制系统是否灵敏可靠，钢结构是否有永久变形和开焊，制动器是否可靠。调整安全装置并进行不少于三次的检测验收结论验收签字公司设备部门：公司安全部门：项目负责人：项目安全员：项目机电工长：塔吊机长： 年 月 日塔式起重机安装完毕验收记录工程名称施工单位施工地点安装负责人塔式起重机型号设备编号起升高度米幅度 米起重力矩T/m最大起重量T项目内 容 和 要 求结果塔吊结构部件、附件、联结件安装是否齐全，位置是否正确螺栓拧紧力矩是否达到技术要求，开口销是否完全撬开结构是否有变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重重量、位置是否达到说明书要求绳轮钩系统钢丝绳在卷筒上面

25、缠绕是否整齐、润滑是否良好钢丝绳规格是否正确，断丝和磨损是否达到报废标准钢丝绳固定和编插是否符合国家标准各部位滑轮转动是否灵活、可靠、有无卡塞现象吊钩磨损是否达到报废标准，保险装置是否可靠传统系统各机构转动是否平稳，有无异常响声各润滑点是否润滑良好，润滑油牌号是否正确制动器，离合器动作是否灵活，可靠电气系统电缆供电系统供电是否充分，正常工作，电压3805%炭刷、接触器、继电器触点是否良好仪表、照明、报警系统是否完好，可靠控制，操纵装置动作是否灵活，可靠电气各种完全保护装置是否齐全，可靠电气系统对塔吊的绝缘电阻大于0.5兆欧验收意见参加验收人签字：年 月 日起重机安装验收记录工程名称施工单位工程

26、地点安装负责人设备型号设备编号项 目验 收 内 容结 果安全保险装置超高限位器和力矩限位器是否灵敏、可靠吊钩是否有裂纹、变形、磨损、保险装置是否可靠扒杆组装是否符合设计要求钢丝绳与地锚钢丝绳规格是否正确，断丝和磨损是否达到报废标准滑轮是否与钢丝绳相适应，是否固定牢靠缆风绳规格是否达到施工方案要求，与地锚连接是否牢固地锚埋设是否符合设计要求吊点吊点选择是否正确索具选用，绳径倍数是否满足设计要求指挥信号指挥信号是否符合国家标准规定，是否能保证司机看到和听到地附力作业区路面地耐力是否符合该机说明书要求，作业道路是否平整坚实地面平整与地耐力不能满足要求时，地面铺垫措施是否符合要求验收结论验收人签字：公司设备部门：公司安全部门：项目负责人：项目机电工长：项目安全员： 年 月 日 机械设备交接班记录工程名称施工单位工程地点设备名称设备型号设备编号日期工作内容运转时间（小时）操作人设备状况交班时间接班人备注