产妇一般情况调查问卷(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件1产妇一般情况调查问卷您好！恭喜您成为一名伟大的母亲，祝您和您的孩子健康、快乐。现在我们需要了解您的一些情况，以便您出院后对您进行随访，并进行母乳喂养相关指导，请您配合完成下面额问卷，非常感谢您！一般情况1您现在是产后 天2您的年龄： ，职业： ，民族： ，联系电话： 您丈夫的年龄： 职业： 民族： 3您的文化程度：初中及以下 高中/中专 大专 本科及以上4您的经济状况：较差 一般 较好5您的居住环境：安静 一般 嘈杂6居住面积： 同住人口数： 7每天睡眠时间：6小时 6-8小时 8小时8食欲：较差 一般 较好9您是否打算请保姆或月嫂来照顾宝宝：否 是 已经请了1

2、0出院后一共有几个人来照顾您和宝宝：1个 2个及以上 不清楚母乳喂养准备情况11孕前要孩子的心理准备：无 有准备 有非常充分的准备12是否做出母乳喂养计划：否 是13您决定喂养方式时间：孕前 孕早期 孕中期 孕晚期 分娩之后 尚未决定14您打算进行母乳喂养的时间：没有打算 一个月内 1-3个月3-6个月 6-12个月 一年以上15是否曾认真看过母乳喂养过程：否 是16孕晚期乳房按摩：没做过 做过17您的分娩方式：剖宫产 阴道分娩18如果上题您选择的是阴道分娩，请回答下面题目：您认为您的分娩经历：非常痛苦，不想回忆 具体情况不清楚 分娩过程感觉非常好，充分体会了做母亲的伟大母乳喂养行为特点19婴

3、儿首次吸吮奶头或产后首次刺激奶头时间：产后立即 分娩当天 产后1 天产后1天后20每天哺乳的次数：8次21宝宝每天排尿次数：1-5次 5-10次 10-15次 15-20次 20次以上22产后乳房按摩：没做过 做过23母乳喂养是否遇到困难：否 是24您是否认为自己的乳汁不足：认为 不认为25您选择喂养的方式：完全人工喂养 混合喂养以人工喂养为主 混合喂养其中人工喂养与母乳喂养对半 混合喂养以母乳喂养为主 纯母乳喂养产妇生理心理和社会情况26哺乳时乳头是否疼痛：无 轻度 中度 重度 非常剧烈27切口是否疼痛：无 轻度 中度 重度 非常剧烈28您喂奶时子宫疼痛情况：无 轻度 中度 重度 非常剧烈2

4、9您是否感觉疲劳：无 轻度 中度 重度30您喂奶时精神是否紧张：不紧张 偶尔紧张 紧张31您首次感到乳房胀满或乳汁自动从乳头流出的时间72小时 72小时32您乳房排空后，乳汁再次充盈间隔时间：2小时 2-4小时 乳房从来就没感到充盈33您乳头性状：凹陷型 凸起型 扁平型 小粒型社会支持情况34是否有坚持母乳喂养3个月以上的亲友：否 一两个 几个 很多个35您的母乳喂养的信息是从那些渠道获得的（多选）： 书籍，杂志 电视，广播 有过喂养经历的好朋友 电脑网络 亲戚 丈夫 医务人员36下面哪些人给您母乳喂养相关指导（多选）：母亲 婆婆 好朋友 公司同事 医务人员 电视广告37最近几天是否发生不开心的事：否 是38您出院后多久要回到工作岗位：3个月内 3-6个月 6个月以上39新生儿性别：男 女40新生儿性别是否和您期望的一样：否 是41进行母乳喂养宣教的次数：从没有 1次 2次 3次 3次以上若您的孩子出生后转到儿科住院观察治疗，请继续回答以下题目42 两次乳房一次共同挤奶量：30ml内 30-50ml 50-75ml 75ml以上43新生儿转科原因：早产 母亲妊娠合并症 新生儿感染 新生儿窒息 高危儿44新生儿住院天数：3天 3-7天 7-10天 10-15天 15天以上45母婴分离时挤奶间隔时间：2小时 2-4小时 不定时，有时间就挤奶 专心-专注-专业