老年人生活自理能力评估表(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上老年人健康体检表老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3中度依赖（9-18分） 4不能自理（19分）老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分独立完成0-0需要协助，如切碎、搅拌食物等3完全需要帮助5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、

2、剃须洗澡等活动评分独立完成0能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助1在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动3完全需要帮助7（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分独立完成0-0需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3完全需要帮助5（4）如厕：小便、大便等活动及自控评分不需协助，可自控0偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具1经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具5完全失禁，完全需要帮助10（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分独立完成所有活动0借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯5卧床不起，活动完全需要帮助10总评分专心-专注-专业