医疗质量与服务考评标准表(共33页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 表1、临床科室医疗质量与服务考评标准 年 月 日 得 考核内 分值 要 求 考核检查方法 分 容 各科有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质访三名医护人员；质控员介医疗质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、有讨论、绍质量自查情况；查登记本； 8 量管理 有奖惩，对存在问题有改进措施和整改意见 无组织扣4分；未开展工作 扣4分；无记录扣2分。 住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医抽查5份在院病历，访问在 以上每周查房1次。对病危者病情随时记录，病重者至院病人5人，一处未完成扣 少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者2分；入院两天内无上

2、级医三级医 12 至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者师查房扣3分；上级医师无师查房 入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历，签字一处扣1分；未完成病 制度 手10 主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任历书写或记录一份扣5分， 医查房每周有1次记录。 查房病程记录不确切或不规 范一处扣2分。 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急抽查当天会诊单；访问当天急诊会会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。 收治急诊病人；查投诉意见， 5 诊制度 一次不到位扣3分，发现一 人不及时扣2分。 一般患者住院3天确诊；疑难危重病人一周内未能确诊查住院5天内的病

3、历3份；疑难病者应有全科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新查住院10天以上疑难病历3 12 例讨论份，在病案室查出院待查病业务病例要求有全科或全院讨论记录。 制度 案1份，发现1例未做到扣手10 5分 查科内死亡登记本，到病案死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称死亡病的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、室核对本科的死亡病例，发 4 例讨论 专业技术职称、讨论意见记录。 现一例未讨论不得分，讨论 记录不全一处扣1分。 查手术病历3份，如术前小对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、 结、术前讨论、手术同意书新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查 等

4、和必要的辅助检查一项未围手术完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良 能完成扣2分；术后医嘱不期管理手10 后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确， 合理，处理不及时一处扣2制度 术后首次病程记录是否即时，手术记录要求在24小时 分；询问中、大手术病人2内完成） 人，一例不满意扣3分 查差错登记本、讨论本，每周有医疗安全朝会，有记录。坚持“三查七对”，发 现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗头力争在科内如差错未登记或未上报一起医疗安处理。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨扣2分，有小纠纷或纠纷苗 10 全 论记录交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。 头处理不及时

5、扣3分，不配 合医务科处理医疗纠纷一起 扣5分；少一次讨论扣3分。 要求甲级病案率达90%，无丙级病历；要求出科病历所随机抽查妯院病历5份，按 有项目按时完成；归档病历按病历管理规定及时完成其病历书写质量标准评分， 18 病案质 （按病历评分标准）。 听病案室意见反馈；一份乙 量 级病历扣分10% 手15 儿科、精神科为60%，其他科室达65% 每上升或下降5%，增加或扣病床使 1分。 5 用率 遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不良反应抽查在院病历3份，一处不合理用 监测，医生自己购药销药。 合理扣1分。发现一起扣当 5 药 事人100元。 合理用申请用血有指征，有谈话记录，输血前准备有

6、记录， 一处不符要求扣2分 3 血 合理检各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整 查医技科室申请单5份，1 5 查 手2 张不合格扣5分。 院内感发生率30%（住院病例90%）。 每周有医疗安全朝会，有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差 发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安 头力争在科内处理。发生医疗事故及时上报，缺一项扣2分。 10 全 科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科 备案。每月上报医疗安全报表、排班表。 查登记本，无记录扣5分、记录不完 做好门诊日志的登记工作。 岗位责 整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 5 不拖延检查、推诿病人。 任

7、制 分。 继续教“三基”训练不间断，不断提高工作人员继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 的专业水平。 格1人扣3分。 进修管进修生的工作不得超出其职责范围。更不查病历发现违反病历书写规范要 5 理 能代师职责。 求一起扣2分。 服务投接待热情，语言文明，无投诉。 发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查80%。 每次向医护人员发放满意度调查表 10 意度 5份，满意度低于80%不得分 表6、放射科、CR室医疗质量管理考评标准 年 月 日考核内 得 分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 质控员介绍每月质量自查情况处理意 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科质量管见，查

8、登记本。少1次扣5分，对查 内质量自查2次，自查有记录、有评价、有 10 理 明的问题未及时解决一起扣2分，无 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。 措施和记录1次扣2分。 每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，征求意 床项目的检查与需求。要求有征求意见登记记录缺1次扣5分，在有条件情况下 10 见 本。 未满足临床需求1次扣2分。 按时检急诊检查在半小时内出报告，门诊平诊在2抽当天报告单10张，一次未达到扣3查和报小时内出报告，住院病人在当天内出报告（含分，听取临床医师意见，一起有意见 10 告 双休日） 扣3分。 每天由科主任主持阅片会，重要诊断需上抽出院

9、病历3份，现场查看，查排班阅片诊 级医师签字。 记录，缺阅片会一次扣5分，无上级 10 断 医师签字一起扣3分。 报告准确，诊断与临床符合率达90%，报听临床医师意见，查在架病历5份，报告与 告单书写完整，检查者签字正规 诊断符合率下降10%扣2分，报告不 10 书写 准确扣2分，检查者签字不正规一处 扣1分 每周有医疗安全朝会，并有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差 医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗事错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安故争议，遵循医疗事故应急报告途径及缺一项扣2分。 10 全 时上报。科室要组织讨论，并将讨论记录副 本上交医务科备案。每月上报医疗安全报表、 排

10、班表。 值班在岗率100% 查登记本，无记录扣5分、记录不完岗位责 做好门诊日志的登记工作。 整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 10 任制 不拖延检查或推诿病人。 分。 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业务继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修管进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反病历书写规范要 5 理 围。更不能代师职责。 求一起扣2分。 服务投接待热情，语言文明，无投诉 发生一起投诉扣5分 10 放 临床满满意度调查80%。 每次向患者和医护人员发放满意度调 10 意度 查表5份，满意度低于80%不得分

11、 表7、检验科医疗质量管理考评标准 年 月 日考核内 得 分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 质控员介绍每月质量自查情况处理意 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科 见，查登记本。少1次扣5分，对查质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有 明的问题未及时解决一起扣2分，无 15 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。 措施和记录1次扣2分。质控缺一项 室间质控和室内质控项目、要求同二甲标准 扣5分，一项不及格扣5分。 每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记征求意 床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未 10 见

12、 本。 能满足临床需求1次扣2分。 急诊生化检查2小时、常规检查半小时内出抽当天B超报告单10张，一次未达到检查与 10 报告，一般检查当天出报告（含双休日）。 扣3分，一起有意见扣3分。 报告 要求规范，按医申请检查项目检查，结果准查出院病历3份，听临床医师意见，报告与 确，不得有误，检查者签字正规。 多查或少查一项扣3分，报告不准确 10 书写 扣2分，无签字一处扣1分。 不得丢失标本，各类标本接收、检查结果有核对标本与登记是否相符，下临床科各类标本和报登记，并按时无误发送到相应科室。 室听意见，出现一起丢失标本或检查 10 告单保结果发错扣5分。 管 每周有医疗安全朝会，有记录。 查医疗

13、安全朝会记录，差错记录，差 发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安 头力争在科内处理。每月上报医疗安全报表、缺一项扣2分。 10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织 讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。 查登记本，无记录扣5分、记录不完 做好门诊日志的登记工作。 岗位责 整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 5 不拖延检查或推诿病人。 任制 分。 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反病历书

14、写规范要 5 习管理 围。更不能代师职责。 求一起扣2分。实习生退回原学校。 服务投接待热情，语言文明，无投诉。 发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查80%。 每次向医护人员发放满意度调查表 10 意度 5份，满意度低于80%不得分 表8、药剂科医疗质量管理考评标准 年 月 日 考核内 得 分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科查登记本。少1次扣5分，对查明的问 质量管 内质量自查2次，自查有记录、有评价、有题未及时解决一起扣2分，无措施和记 10 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。 录1次扣2分。 每月下临床征求三个以上

15、科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记 征求意 床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未能 10 见 本。 满足临床需求1次扣2分。 药品质保证药品质量，无伪劣、过期、变质药品，随机抽查药品10种，发现一处不合格 10 量管理 麻醉等特殊药品严格“五专”管理。 扣5分。 保证药品供应及时，因病情急需用药院内没征求临床科室意见，有一起未做到扣5 供药及 有的抢救药品，应及时调配。有基本药品的分。查基本药物库存数（10个品种）一 10 时 低、高储存数， 个品种不合格扣3分。 用药信每月向临床及时提供和通报用药信息，介绍查资料记录，一次未做到扣2分。 5 息

16、 新药品种及用途 集中招标采购占有率70%；所有药品必须有集中招标采购占有率每降1%扣5分； 药品采 卫生部批准文号；药品入库有验收入库单并发现一个品种无准号扣10分，入库手 购验收 5 有验收人签字；全年报废率0.2 续缺一项扣2分；全年报废率每上升 报废 0.1扣科室奖金1%。 特殊药采购、保管、发售有专人，持证上岗。有一处达不到要求扣2分 3 品 便利的应急措施满足临床用药。 自制药有生产记录和质量检查记录 缺一项扣2分 2 品 每周有医疗安全朝会，有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差错 发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗讨论记录，医疗安全报表，排班表，缺 医疗安 头力争在科内

17、处理。每月上报医疗安全报表、一项扣2分。 10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织 讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。 查门诊日志登记本，无记录不得分， 岗位责做好门诊日志的登记工作。 记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病 5 任制 不拖延检查或推诿病人。 人不得分。 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反病历书写规范要求 5 习管理 围。更不能代师职责。 一起扣2分。实习生退回原学校。 服务投接待热情，语言文明，无投诉。 发

18、生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查80%。 每次向医护人员发放满意度调查表5 10 意度 份，满意度低于80%不得分 表9 输血科医疗质量管理评分标准 年 月 日 考核内 得 考 核 标 准 考核检查方法 分值 容 分 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科查登记本。少1次扣5分，对查明的问 质量管 内质量自查2次，自查有记录、有评价、有题未及时解决一起扣2分，无措施和记 10 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。 录1次扣2分。 每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记 信息管 床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有

19、条件情况下未能 10 理 本。 满足临床需求1次扣2分。 指导临床开展成份输血 临床用保证临床用血供应 10 血 保证临床稀有血型血液的供应 无偿献 5 血 每月向临床及时提供和通报用药信息，介绍查资料记录，一次未做到扣2分。 新药品种及用途 每周有医疗安全朝会，有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差错 发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗讨论记录，医疗安全报表，排班表，缺 医疗安 头力争在科内处理。每月上报医疗安全报表、一项扣2分。 10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织 讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。 查门诊日志登记本，无记录不得分， 岗位责做好门诊日志的登记工作。 记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病 5 任制 不拖延检查或推诿病人。 人不得分。 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反病历书写规范要求 5 习管理 围。更不能代师职责。 一起扣2分。实习生退回原学校。 服务投接待热情，语言文明，无投诉。 发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查80%。 每次向医护人员发放满意度调查表5 10 意度 份，满意度低于80%不得分 专心-专注-专业