延期申请书(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 铜陵有色金属集团控股有限公司 取证单位 铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司 联 系 人 荣介鹏 联系电话 填写日期 2013年12月9日 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申

2、请事宜人员。三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种

3、，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。专心-专注-专业申请单位名 称铜陵有色金属集团控股有限公司地 址安徽省铜陵市长江西路邮政编码从业人数26000专职安全管理人员数量886人工商注册号2695（1-1）登记日期1981-1-22登记机关铜陵市工商局经

4、济类型国有法定代表人韦江宏办公室电话移动电话安全负责人韦江宏办公室电话移动电话取证单位名 称铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司地 址铜陵市北京西路29号邮政编码单位类型采掘施工企业业务业业业主要负责人胡彦华办公室电话移动电话安全负责人胡彦华办公室电话移动电话从业人数964专职安全管理人员数量32以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证号有 效 期年 月 日 年 月 日开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力实际生产能力独立生产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由地质勘探单位

5、填写地质勘查资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关中华人民共和国住房和城乡建设部证 号A01资质等级施工总承包壹级级资质范围矿山工程施工总承包有 效 期2013年07月18日2018年07月17日原安全生产许可证发证机关安徽省安全生产监督管理局证 号（皖）FM安许证字2013YG0093号有 效 期2013年8月5日2014年3月1日以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式设计库容 万m3已堆积尾矿量

6、万m3实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡比1：排洪方式堆积坝长 米堆积坝外坡比1：安 全 度设计服务年限库等别安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日安全现状评价评价单位评价时间评价结论原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日申请许可范 围金属非金属矿山采掘施工作业取证单位意 见同意申报 主要负责人（签字盖章） 2013年12月9日申请单位意 见同意申报 法定代表人（签字盖章） 2013年12月9日